wp.pl
wp.pl
Najpopularniejszy w Polsce portal o finansach i biznesie
Money.plTechnologie dla biznesuPrzemysłPatentyEP 1737491 T3
Wyszukiwarka patentów
  • od
  • do
Patent EP 1737491 T3


EP 1737491 T3

RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) TŁUMACZENIE PATENTU EUROPEJSKIEGO (96) Data i numer zgłoszenia patentu europejskiego: 11.04.2005 05777317.8 (19) PL (11) PL/EP (13) (51) 1737491 T3 Int.Cl. A61K 39/40 (2006.01) A61K 39/395 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (54) (97) O udzieleniu patentu europejskiego ogłoszono: 02.11.2016 Europejski Biuletyn Patentowy 2016/44 EP 1737491 B1 A61P 37/06 (2006.01) C07K 16/24 (2006.01) Tytuł wynalazku: Schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (30) (43) Pierwszeństwo: 09.04.2004 US 561139 P 12.04.2004 US 561710 P 07.05.2004 US 569100 P Zgłoszenie ogłoszono: 03.01.2007 w Europejskim Biuletynie Patentowym nr 2007/01 (45) O złożeniu tłumaczenia patentu ogłoszono: 31.05.2017 Wiadomości Urzędu Patentowego 2017/05 (73) Uprawniony z patentu: AbbVie Biotechnology Ltd, Hamilton, BM PL/EP 1737491 T3 (72) Twórca(y) wynalazku: REBECCA S. HOFFMAN, Abbott Park, US ELLIOT CHARTASH, Baskin Ridge, US LORI K. TAYLOR, Boston, US GEORGE RICHARD GRANNEMAN, Marco Island, US PHILIP YAN, Vernon Hills, US (74) Pełnomocnik: rzecz. pat. Magdalena Tagowska PATPOL KANCELARIA PATENTOWA SP. Z O.O. ul. Nowoursynowska 162 J 02-776 Warszawa Uwaga: W ciągu dziewięciu miesięcy od publikacji informacji o udzieleniu patentu europejskiego, każda osoba może wnieść do Europejskiego Urzędu Patentowego sprzeciw dotyczący udzielonego patentu europejskiego. Sprzeciw wnosi się w formie uzasadnionego na piśmie oświadczenia. Uważa się go za wniesiony dopiero z chwilą wniesienia opłaty za sprzeciw (Art. 99 (1) Konwencji o udzielaniu patentów europejskich). EP 1 737 491 B1 Opis TŁO WYNALAZKU [0001] Cytokiny, takie jak interleukina-1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF) są cząsteczkami wytwarzanymi przez różne komórki, takie jak monocyty i makrofagi, które zostały zidentyfikowane jako 5 mediatory stanów zapalnych. Cytokiny, w tym TNF, regulują intensywność i czas trwania reakcji zapalnej, która powstaje w wyniku urazu lub infekcji. Podwyższony poziom TNF odgrywa ważną rolę w patologicznych procesach zapalnych. TNF, nazywany również TNF?, jest związany z procesami patofizjologicznymi zachodzącymi podczas różnych chorób i zaburzeń u ludzi, w tym sepsy, infekcji, chorób autoimmunologicznych, podczas procesu odrzucania przeszczepu oraz choroby przeszczep przeciwko 10 gospodarzowi (patrz np. Moeller i wsp., (1990) Cytokine 2:162; patent USA Nr 5 231 024, Moeller i wsp.; Nr Publikacji Patentu Europejskiego 260 610 B1, Moeller, A. i wsp.; Vasilli (1992) Annu. Rev. Immunol. 10:411; Tracey i Cerami (1994) Annu. Rev. Med. 45:491). [0002] TNF odgrywa rolę w łuszczycy. Ekspresja białek indukowanych TNF i obecność aktywowanych limfocytów T w plackach łuszczycowych ale nie w niezmienionej skórze sugerują ich udział w patogenezie 15 choroby. Istnieje kilka rodzajów łuszczycy według objawów skórnych: łuszczyca plackowata, łuszczyca kroplista, erytrodermia łuszczycowa, uogólniona krostkowa i zlokalizowana łuszczyca krostkowa. Jednak najbardziej powszechnym rodzajem jest łuszczyca plackowata. Leczenie łuszczycy zależy od stopnia nasilenia choroby. Kortykosteroidy do podawania miejscowego są powszechnie stosowane do przypadków łagodnego do umiarkowanego umiejscowienia. Jako leki do stosowania miejscowego stosuje się również 20 środki keratolityczne i smołę węglową, a do szeroko rozprzestrzenionej choroby powszechnie stosuje się fototerapię. Inne leczenie układowe, takie jak metotreksat, cyklosporyna i syntetyczne retinoidy są skuteczne, ale są często podawane na zmianę ze względu na ich ewentualne skumulowane działanie toksyczne. [0003] TNF odgrywa także rolę w chorobie Crohna. Chorobę Crohna diagnozuje się na podstawie kryteriów 25 klinicznych, endoskopowych, radiograficznych i histologicznych. Leczenie choroby Crohna jest trudne. Leczenie bazuje na położeniu, stopniu i zaawansowaniu choroby. Obecne związki i schematy dawkowania nie powodują całkowitego ustąpienia procesu zapalnego i mają znaczące skutki uboczne. [0004] W WO 02/100330 zasugerowano, że w leczeniu choroby Crohna może być stosowany D2E7. W dokumencie tym wspomina się korzystną dawkę, która wynosi 40 mg, a ponadto wspomina się, że korzystne 30 jest podawanie podskórne. Sandborn i wsp. (Gastroenterology 2001; 121: 1088/94) donoszą, że podskórne podawanie etanerceptu jest skuteczne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, ale nieskuteczne w leczeniu choroby Crohna. Hanauer i wsp. (The Lancet 2002; 359 (9317): 1541/49) ujawniają, że dożylna terapia podtrzymująca infliksymabem jest skuteczna w leczeniu choroby Crohna. STRESZCZENIE WYNALAZKU 35 [0005] Istnieje potrzeba leczenia zaburzeń związanych z TNF?, gdzie aktywność TNF? jest szkodliwa, w bezpieczny i skuteczny sposób. Niniejsze ujawnienie obejmuje sposoby podawania wielokrotnych zmiennych dawek dla poprawionego leczenia zaburzeń związanych z TNF?, tam gdzie aktywność TNF? jest szkodliwa. [0006] W niniejszym ujawnieniu opisano sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia 40 zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmujący podawanie wymagającemu tego 1 EP 1 737 491 B1 pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, tak że osiągany jest poziom progowy inhibitora TNF? w fazie indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej inhibitora TNF? w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0007] W niniejszym ujawnieniu opisano sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia 5 choroby Crohna, obejmujący podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, tak że osiągany jest poziom progowy inhibitora TNF? w fazie indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej inhibitora TNF? w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia moża również stosować w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub łuszczycy. W innym 10 przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia stosuje się w leczeniu łuszczycy, w kombinacji z łuszczycowym zapaleniem stawów. [0008] Niniejsze ujawnienie obejmuje sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do wywoływania remisji choroby Crohna, obejmujący podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, tak że osiągany jest poziom progowy inhibitora TNF? w fazie 15 indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej inhibitora TNF? w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0009] W dodatkowym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do zmniejszania placków łuszczycowych obejmujący podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, tak że osiągany jest poziom progowy 20 inhibitora TNF? w fazie indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej inhibitora TNF? w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0010] W jednym przypadku, inhibitorem TNF? jest etanercept lub infliksymab. [0011] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia inhibitorem TNF? jest przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lub jego fragment wiążący antygen. W innym przypadku niniejszego ujawnienia inhibitorem 25 TNF? jest ludzkie przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lub jego fragment wiążący antygen. W jednym przypadku przeciwciałem jest wyizolowane ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen, które oddysocjowuje od ludzkiego TNF? z Kd 1 x 10-8 M lub mniejszą i stałą szybkości Koff 1 x 10-3 s-1 lub mniejszą, obydwie oznaczane techniką rezonansu plazmonów powierzchniowych i neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-7 M lub mniej. W innym 30 przypadku przeciwciało ma następujące właściwości: a) oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą szybkości Koff o wartości 1 x 10-3 s-1 lub mniej, jak określono techniką rezonansu plazmonów powierzchniowych; b) ma domenę CDR3 łańcucha lekkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 3 lub zmodyfikowaną SEK. NR ID.: 3 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 1, 4, 5, 7 lub 8 lub 35 przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 1, 3, 4, 6, 7, 8 i/lub 9; c) ma domenę CDR3 łańcucha ciężkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID: 4, lub zmodyfikowaną SEK. NR ID.: 4 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 lub 11 lub przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11 i/lub 12. 2 EP 1 737 491 B1 [0012] W jeszcze innym przypadku przeciwciało ma region zmienny łańcucha lekkiego (LCVR), zawierający sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 1 i region zmienny łańcucha ciężkiego (HCVR) zawierający sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 2. W dalszym przypadku przeciwciałem jest D2E7. [0013] Sposoby według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia zaburzenia związanego z TNF? 5 wybranego z grupy składającej się z choroby autoimmunologicznej, choroby zakaźnej, odrzucenia przeszczepu lub choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, nowotworu, zaburzenia płucnego, zaburzenia jelitowego, zaburzenia sercowego, posocznicy, spondyloartropatii, zaburzenia metabolicznego, niedokrwistości, bólu, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia skóry, zaburzenia paznokci i zapalenia naczyń krwionośnych. W jednym przypadku choroba autoimmunologiczna jest wybrana z grupy składającej 10 się z reumatoidalnego zapalenia stawów, reumatoidalnego zapalenia kręgosłupa, zapalenia kości i stawów, dnawego zapalenie stawów, alergii, stwardnienia rozsianego, cukrzycy autoimmunologicznej, autoimmunologicznego zapalenia błony naczyniowej oka i zespołu nerczycowego. W innym przypadku zaburzenie związane z TNF? jest wybrane z grupy składającej się z chorób zapalnych kości, choroby resorpcji kości, alkoholowego zapalenia wątroby, wirusowego zapalenie wątroby, piorunującego zapalenia 15 wątroby, zaburzenia krzepnięcia, oparzeń, urazu reperfuzyjnego, tworzenia bliznowców, tworzenia tkanki bliznowatej, gorączki, choroby przyzębia, otyłości i toksyczności związanej z promieniowaniem. W jeszcze innym przypadku zaburzenie związane z TNF? jest wybrane z grupy składającej się z choroby Behceta, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), samoistnego zwłóknienia płuc (IPF), restenozy, cukrzycy, anemii, bólu, zaburzenia związanego z chorobą 20 Crohna, młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów (JRA), zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C, łuszczycowego zapalenia stawów i przewlekłej łuszczycy plackowatej. [0014] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia, zaburzeniem związanym z TNF? jest choroba Crohna. W innym przypadku zaburzeniem jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W jeszcze innym przypadku zaburzeniem jest łuszczyca. W jeszcze innym przypadku zaburzeniem jest łuszczyca w kombinacji z 25 łuszczycowym zapaleniem stawów (PSA). W jeszcze innym przypadku zaburzeniem związanym z TNF? jest reumatoidalne zapalenie stawów. [0015] W jednym przypadku dawka lecznicza stanowi 40-60% dawki indukcyjnej. [0016] W jednym przypadku dawka indukcyjna stosowana w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia jest w zakresie od około 20 do 200 mg. W innym przypadku 30 dawka indukcyjna jest w zakresie od około 80 do 160 mg. [0017] W jednym przypadku dawka lecznicza stosowana w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia jest w zakresie od około 20 do 120 mg. W innym przypadku dawka lecznicza jest w zakresie od około 40 do 80 mg. [0018] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna stanowi około 160 mg. W innym 35 przypadku dawka lecznicza stanowi około 80 mg. [0019] W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna stanowi około 80 mg. W jeszcze innym przypadku dawka lecznicza stanowi około 40 mg. [0020] W jednym przypadku dawka indukcyjna stosowana w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia jest w zakresie od około 20 do 200 mg. W innym przypadku 40 dawka indukcyjna jest w zakresie od około 80 do 160 mg. W jednym przypadku dawka lecznicza stosowana w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia jest w zakresie od około 20 do 120 mg. W innym przypadku dawka lecznicza jest w zakresie od około 40 do 80 mg. 3 EP 1 737 491 B1 [0021] W jeszcze innym przypadku niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna stanowi 160 mg. W jeszcze innym przypadku dawka lecznicza stanowi 80 mg. [0022] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna zawiera 80 mg. W jeszcze innym przypadku dawka lecznicza stanowi 40 mg. 5 [0023] W jednym przypadku dawkę leczniczą podaje się około 2 tygodnie po dawce indukcyjnej. [0024] W jednym przypadku inhibitor TNF? podaje się podskórnie. W innym przypadku inhibitor TNF? podaje się w kombinacji z metotreksatem. Metotreksat można podawać, na przykład, w dawce pomiędzy 2,5 mg i 3,0 mg. [0025] W jednym przypadku poziom progowy sposobu wielokrotnej dawki leczenia choroby Crohna określa 10 się przez zmniejszanie wyniku wskaźnika aktywności choroby Crohna (CDAI) pacjenta. [0026] W jednym przypadku poziom progowy sposobu wielokrotnej dawki leczenia łuszczycy określa się jako efekt terapeutyczny wybrany z grupy składającej się ze zmniejszenia placków łuszczycowych, poprawy wskaźnika rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych (PASI) u pacjenta oraz poprawy w wyniku całościowej oceny lekarskiej (PGA) pacjenta. 15 [0027] W niniejszym ujawnieniu opisano sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki indukowania remisji choroby Crohna obejmujący podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej D2E7 w taki sposób, że osiaga się poziom progowy inhibitora TNF? w fazie indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej D2E7 w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0028] W innym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej 20 dawki do zmniejszania placków łuszczycowych obejmujący podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej D2E7 w taki sposób, że osiaga się poziom progowy inhibitora TNF? w fazie indukcji; a następnie podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej D2E7 w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0029] Niniejsze ujawnienie dostarcza zestawu do leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest 25 szkodliwa zawierającego: a) co najmniej jeden pojemnik zawierający dawkę indukcyjną inhibitora TNF?; b) co najmniej jeden pojemnik zawierający dawkę leczniczą inhibitora TNF?; i c) instrukcje do podawania dawki indukcyjnej w fazie indukcji i dawki leczniczej inhibitora TNF? w fazie leczniczej. 30 [0030] W niniejszym ujawnieniu opisano również zestaw do leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, zawierającego co najmniej jeden pojemnik zawierający dawkę indukcyjną inhibitora TNF? zapakowaną z instrukcjami do podawania dawki indukcyjnej w fazie indukcji. [0031] W niniejszym ujawnieniu opisano również zestaw do leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, zawierającego co najmniej jeden pojemnik zawierający dawkę leczniczą inhibitora TNF? 35 zapakowaną z instrukcjami do podawania dawki leczniczej w fazie leczenia. [0032] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia zestaw stosuje się do leczenia zaburzenia wybranego z grupy składającej się z choroby autoimmunologicznej, choroby zakaźnej, odrzucenia przeszczepu lub choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, nowotworu, zaburzenia płucnego, zaburzenia jelitowego, zaburzenia sercowego, posocznicy, spondyloartropatii, zaburzenia metabolicznego, niedokrwistości, bólu, 40 zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia skóry, zaburzenia paznokci i zapalenia naczyń. W jednym przypadku choroba autoimmunologiczna jest wybrana z grupy składającej się z reumatoidalnego zapalenia 4 EP 1 737 491 B1 stawów, reumatoidalnego zapalenia kręgosłupa, zapalenia kości i stawów, dnawego zapalenie stawów, alergii, stwardnienia rozsianego, cukrzycy autoimmunologicznej, autoimmunologicznego zapalenia błony naczyniowej oka i zespołu nerczycowego. W innym przypadku zaburzenie związane z TNF? jest wybrane z grupy składającej się z chorób zapalnych kości, choroby resorpcji kości, alkoholowego zapalenia wątroby, 5 wirusowego zapalenie wątroby, piorunującego zapalenia wątroby, zaburzenia krzepnięcia, oparzeń, urazu reperfuzyjnego, tworzenia bliznowców, tworzenia tkanki bliznowatej, gorączki, choroby przyzębia, otyłości i toksyczności związanej z promieniowaniem. W jeszcze innym przypadku zaburzenie związane z TNF? jest wybrane z grupy składającej się z choroby Behceta, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), samoistnego zwłóknienia płuc (IPF), restenozy, cukrzycy, 10 anemii, bólu, zaburzenia związanego z chorobą Crohna, młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów (JRA), zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C, łuszczycowego zapalenia stawów i przewlekłej łuszczycy plackowatej. [0033] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia zestaw stosuje się do leczenia zaburzenia wybranego z grupy składającej się z choroby Cohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, łuszczycy w kombinacji z 15 łuszczycowym zapaleniem stawów i łuszczycy. [0034] W jednym przypadku niniejszego ujawnienia inhibitorem TNF? jest przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lub jego fragment wiążący antygen. W innym przypadku niniejszego ujawnienia inhibitorem TNF? jest ludzkie przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lub jego fragment wiążący antygen. W jednym przypadku przeciwciałem jest wyizolowane ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen, które 20 oddysocjowuje od ludzkiego TNF? z Kd 1 x 10-8 M lub mniejszą i stałą szybkości Koff 1 x 10-3 s-1 lub mniejszą, obydwie oznaczane techniką rezonansu plazmonów powierzchniowych i neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-7 M lub mniej. W innym przypadku przeciwciało ma następujące właściwości: a) oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą szybkości Koff 1 x 10-3 s-1 lub mniej, jak określona techniką 25 rezonansu plazmonów powierzchniowych; b) ma domenę CDR3 łańcucha lekkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 3, lub zmodyfikowaną SEK. NR ID.: 3 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 1, 4, 5, 7 lub 8 lub przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 1, 3, 4, 6, 7, 8 i/lub 9; c) ma domenę CDR3 łańcucha ciężkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 4, lub 30 zmodyfikowaną SEK. NR ID.: 4 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 lub 11 lub przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11 i/lub 12. [0035] W jeszcze innym przypadku przeciwciało ma region zmienny łańcucha lekkiego (LCVR), zawierający sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 1 i region zmienny łańcucha ciężkiego (HCVR) zawierający 35 sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 2. W jeszcze innym przypadku przeciwciałem jest D2E7. [0036] W jednym przypadku inhibitorem TNF? z zestawu według niniejszego ujawnienia jest etanercept lub infliksymab. [0037] W jednym przypadku dawka lecznicza dostarczona w zestawie stanowi 40-60% dawki indukcyjnej. [0038] W jednym przypadku dawka indukcyjna dostarczona w zestawie jest w zakresie od około 20 do 200 40 mg. W innym przypadku dawka indukcyjna dostarczona w zestawie jest w zakresie od około 80 do 160 mg. 5 EP 1 737 491 B1 [0039] W jednym przypadku dawka lecznicza dostarczona w zestawie jest w zakresie od około 20 to 120 mg. W innym przypadku dawka lecznicza dostarczona w zestawie jest w zakresie od około 40 do 80 mg. [0040] W jednym przypadku dawka indukcyjna dostarczona w zestawie według niniejszego ujawnienia stanowi 160 mg. W innym przypadku dawka lecznicza stanowi około 80 mg. W jeszcze innym przypadku 5 dawka indukcyjna stanowi około 80 mg. W jeszcze innym przypadku dawka lecznicza stanowi około 40 mg. [0041] W jednym przypadku dawka indukcyjna dostarczona w zestawie według niniejszego ujawnienia stanowi 160 mg. W innym przypadku dawka lecznicza stanowi około 80 mg. W jeszcze innym przypadku dawka indukcyjna stanowi około 80 mg. W jeszcze innym przypadku dawka lecznicza stanowi około 40 mg. [0042] W jeszcze innym przypadku pojemnikiem jest ampułko-strzykawka. W jeszcze innym przypadku 10 zestaw zawiera instrukcje do podawania dawki leczniczej 2 tygodnie po dawce indukcyjnej. [0043] Niniejsze ujawnienie dostarcza również sposobu leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmującego podawanie wymagającemu tego pacjentowi pojedynczej dawki inhibitora TNF? takiej, że zaburzenie jest leczone. W jednym przypadku inhibitorem TNF? jest przeciwciało anty-TNF? lub jego fragment wiążący antygen. W innym przypadku inhibitorem TNF? jest ludzkie przeciwciało anty-TNF? 15 lub jego fragment wiążący antygen, w tym, na przykład, ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen, które oddysocjowuje od ludzkiego TNF? z Kd 1 x 10-8 M lub mniejszą i stałą szybkości Koff 1 x 10-3 s-1 lub mniejszą, obydwie określone techniką rezonansu plazmonów powierzchniowych i neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-7 M lub mniej. W jednym przypadku to ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen oddysocjowuje od 20 ludzkiego TNF? ze stałą szybkości Koff 5 x 10-4 s-1 lub mniejszą. W innym przypadku to ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą szybkości Koff 1 x 10-4 s-1 lub mniejszą. W jeszcze innym przypadku to ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-8 M lub mniej. W jeszcze innym przypadku to ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen neutralizuje 25 cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-9 M lub mniej. W kolejnym przypadku to ludzkie przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-10 M lub mniej. [0044] Ludzkim przeciwciałem albo jego fragmentem wiążącym antygen może być również rekombinowane 30 przeciwciało albo jego rekombinowany fragment wiążący antygen. W jednym przypadku tym ludzkim przeciwciałem lub jego fragmentem wiążącym antygen jest D2E7. W innym przypadku pojedyncza dawka jest wybrana z grupy składającej się z około 80 mg, 40 mg i 20 mg. W jeszcze innym przypadku podawanie odbywa się drogą iniekcji podskórnej. W jednym przypadku niniejszego ujawnienia zaburzeniem związanym z TNF? jest choroba Crohna. W innym przypadku zaburzeniem jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W 35 jeszcze innym przypadku zaburzeniem jest łuszczyca. W jeszcze innym przypadku zaburzeniem jest łuszczyca w kombinacji z łuszczycowym zapaleniem stawów (PSA). W jeszcze innym przypadku zaburzeniem związanym z TNF? jest reumatoidalne zapalenie stawów. [0045] Na podstawie ujawnienia, które jest zawarte w niniejszym dokumencie, niniejszy wynalazek dostarcza, w pierwszym aspekcie, wyizolowanego ludzkiego przeciwciała anty-TNF? do stosowania w 40 leczeniu choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, przy czym leczenie to ma być przeprowadzone za pomocą sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmującego albo 6 EP 1 737 491 B1 (i) podskórne podawanie dawki indukcyjnej 160 mg ludzkiego przeciwciała anty-TNF? wymagającemu tego pacjentowi, a następnie podskórne podawanie pacjentowi dawki indukcyjnej 80 mg ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, a następnie podskórne podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej 40 mg ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, tak że zachodzi leczenie choroby Crohna lub 5 wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, albo (ii) podskórne podawanie co najmniej jednej dawki indukcyjnej 160 mg przeciwciała anty-TNF? wymagającemu tego pacjentowi, a następnie podskórne podawanie pacjentowi co najmniej jednej dawki leczniczej 80 mg ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, tak że zachodzi leczenie choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, 10 w którym ludzkim przeciwciałem anty-TNF? jest D2E7 (adalimumab). [0046] Dodatkowe aspekty i przykłady wykonania niniejszego wynalazku wymieniono w załączonych zastrzeżeniach. KRÓTKI OPIS RYSUNKÓW [0047] 15 Na Figurze 1 dostarczono wyników przedstawiających procent pacjentów z remisją choroby Crohna (CDAI < 150) w czasie za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Na Figurze 2 przedstawiono wykres zmniejszenia wyniku CDAI pacjentów z chorobą Crohna otrzymujących schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w czasie. Na Figurze 3 przedstawiono remisję i reakcję kliniczną u pacjentów z chorobą Crohna 20 otrzymujących leczenie wielokrotną zmienną dawką. Na Figurze 3A graficznie dostarczono procentu pacjentów z ? 70 punktami zmniejszenia CDAI po czterech tygodniach. p-wartości przedstawiają porównanie z grupą placebo. Na Figurze 3B dostarczono wykresu procentu pacjentów ze zmniejszeniem CDAI ? 70 w czasie; *p=0,015 wobec placebo i **p=0,008 wobec placebo. Na Figurze 4 przedstawiono remisję i reakcję kliniczną u pacjentów z chorobą Crohna 25 otrzymujących leczenie wielokrotną zmienną dawką. Na Figurze 4A graficznie dostarczono procentu pacjentów z ? 100 punktami zmniejszenia CDAI po czterech tygodniach (p-wartość przedstawia porównanie z grupą placebo). Na Figurze 4B przedstawiono procent pacjentów ze zmniejszeniem CDAI ?100 w czasie; *p=0,002 wobec placebo. Na Figurze 5 dostarczono wyników przedstawiających mediany poziomów CRP u pacjentów z 30 chorobą Crohna otrzymujących leczenie wielokrotną zmienną dawką wobec placebo. Na Figurze 6 dostarczono wyników skuteczności schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w leczeniu choroby Crohna jak zmierzona za pomocą wyniku IBDQ po czterech tygodniach (p-wartość przedstawia porównanie z grupą placebo). Na Figurze 7 przedstawiono procent pacjentów z łuszczycą z odpowiedzią ? PASI 50/75/90 w 12 35 tygodniu po leczeniu każdą wielokrotną zmienną dawką D2E7 i placebo. Na Figurze 8 dostarczono wyników średniego procentu poprawy PASI (wskaźnika rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych) w ciągu 12 tygodniowego leczenia (eow = co drugi tydzień; * = p<0,001 wobec placebo). Na Figurze 9 przedstawiono wykres porównawczy skuteczności odpowiedzi w 12 tygodniu i 24 40 tygodniu dla pacjentów z łuszczycą i PsA. 7 EP 1 737 491 B1 Na Figurze 10 przedstawiono wykres porównawczy skuteczności odpowiedzi w 12 tygodniu i 24 tygodniu dla pacjentów z łuszczycą i bez PsA. SZCZEGÓŁOWY OPIS WYNALAZKU 1. Definicje 5 [0048] Aby niniejsze ujawnienie, w tym niniejszy wynalazek, mógł być bardziej zrozumiały, najpierw definiuje się pewne określenia. [0049] Określenie ?ludzki TNF?? (tu w skrócie hTNF? lub po prostu hTNF) stosowany w niniejszym dokumencie w zamyśle odnosi się do ludzkiej cytokiny, która występuje jako postać wydzielnicza o masie 17 kD oraz jako postać związana z błoną o masie 26 kD, których postać aktywna biologicznie jest trimerem 10 niekowalencyjnie połączonych cząsteczek o masie 17 kD. Struktura hTNF? jest szerzej opisana, na przykład, w Pennica, D. i wsp. (1984) Nature 312:724-729; Davis, J. M. i wsp. (1987) Biochemistry 26: 13221326; i Jones, E. Y. ,i wsp. (1989) Nature 338:225-228. Określenie ?ludzki TNF?? w zamyśle obejmuje rekombinowany ludzki TNF? (rhTNF?), który można wytworzyć standardowymi metodami ekspresji rekombinacyjnej lub kupić ze źródeł komercyjnych (R&D Systems, Nr kat. 210-TA, Minneapolis, MN). TNF? 15 jest również określany jako TNF. [0050] Określenie ?inhibitor TNF?? obejmuje czynniki, które interferują z aktywnością TNF?. Przykłady inhibitorów TNF? obejmują etanercept (Enbrel?, Amgen), infliksymab (Remicade?, Johnson and Johnson), ludzkie przeciwciało monoklonalne anty-TNF (D2E7/HUMIRA?, Abbott Laboratories), CDP 571 (Celltech) i CDP 870 (Celltech), jak również inne związki, które hamują aktywność TNF?, tak że gdy podawane 20 pacjentowi cierpiącemu na lub z ryzykiem wystąpienia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, zaburzenie jest leczone. Określenie obejmuje również każde z ludzkich przeciwciał anty-TNF? i fragmentów przeciwciał opisanych w niniejszym dokumencie, jak również te opisane w patentach USA nr 6,090,382; 6,258,562; 6,509,015, i w USA 20030092059 i USA 20030219438. [0051] Określenie ?przeciwciało? stosowane w niniejszym dokumencie w zamyśle odnosi się do cząsteczek 25 immunoglobulin składających się z czterech łańcuchów polipeptydowych: dwóch łańcuchów ciężkich (H) oraz dwóch lekkich (L) połączonych ze sobą wiązaniami disulfidowymi. Każdy łańcuch ciężki składa się z regionu zmiennego łańcucha ciężkiego (tu w skrócie HCVR lub VH) i regionu stałego łańcucha ciężkiego. Region stały łańcucha ciężkiego składa się z trzech domen: CH1, CH2 i CH3. Każdy łańcuch lekki składa się z regionu zmiennego łańcucha lekkiego (tu w skrócie LCVR lub VL) i regionu stałego łańcucha lekkiego. 30 Region stały łańcucha lekkiego składa się z jednej domeny - CL. W regionach VH i VL można wyróżnić regiony hiperzmienne zwane regionami determinującymi komplementarność (CDR), które są położone naprzemiennie z regionami bardziej konserwatywnymi, zwanymi regionami zrębowymi (FR). Każdy region VH i VL składa się z trzech regionów CDR i czterech regionów FR, ułożonych od końca aminowego do końca karboksylowego w następującej kolejności: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. Przeciwciała 35 według niniejszego ujawnienia opisano szczegółowo w patencie USA nr 6, 090, 382; 6, 258, 562; i 6, 509, 015 i w USA 20030092059 i USA 20030219438. [0052] Określenie ?cześć wiążąca antygen? przeciwciała (lub po prostu ?część przeciwciała?) tu stosowane odnosi się do jednego lub więcej fragmentów przeciwciała, które zachowują zdolność wiązania antygenu w sposób specyficzny (np. hTNFa). Wykazano, że funkcja przeciwciała wiązania antygenu może być dokonana 40 przez fragmenty przeciwciała o pełnej długości. Przykłady fragmentów wiążących zawarte w określeniu ?część wiążąca antygen? przeciwciała obejmują (i) fragment Fab, monowalentny fragment składający się z 8 EP 1 737 491 B1 domen VL, VH, CL oraz CH1; (ii) fragment F(ab'), biwalentny fragment obejmujący dwa fragmenty Fab połączone mostkiem disulfidowym w regionie zawiasowym; (iii) fragment Fd składający się z domen VH i CH1; (vi) fragment Fv składający się z domen VL i VH pojedynczego ramienia przeciwciała, (v) fragment dAb (Ward i wsp. (1989) Nature 341:544-546), który składa się z domeny VH oraz (vi) wyizolowanego regionu 5 determinującego komplementarność (CDR). Ponadto, chociaż obie domeny fragmentu Fv, tj. VL i VH, są kodowane przez oddzielne geny, można je łączyć za pomocą metod rekombinacji syntetycznym łącznikiem, dzięki któremu mogą występować jako pojedynczy łańcuch białkowy, w którym para regionów VL i VH tworzy cząsteczki monowalentne (znane jako pojedynczy łańcuch Fv (scFv); patrz np. Bird i wsp. (1988) Science 242:423-426; i Huston i wsp. (1988) Proc. Natl. Acad Sci. USA 85:5879-5883). Takie jednołańcuchowe 10 przeciwciała w zamyśle również mieszczą się pod określeniem ?część wiążąca antygen? przeciwciała. Powyższa definicja obejmuje również inne postacie jednołańcuchowych przeciwciał, takich jak diaciała (ang. diabodies). Diaciała są biwalentne i bispecyficzne. Domeny VH i VL w tego typu przeciwciałach są wyrażane jako jeden łańcuch polipeptydowy, przy czym łącznik jest zbyt krótki, aby umożliwić parowanie pomiędzy dwiema domenami tego samego łańcucha, ?zmuszając? do parowania z komplementarnymi domenami 15 innego łańcucha i w ten sposób tworząc dwa miejsca wiązania antygenu (patrz np. Holliger i wsp. (1993) Proc. Natl. Acad Sci. USA 90:6444-6448; Poljak i wsp. (1994) Structure 2:1121-1123). Części przeciwciała według niniejszego ujawnienia opisano bardziej szczegółowo w patencie USA nr 6,090,382, 6,258,562, 6,509,015 i w US 20030092059 i US 20030219438. [0053] Fragmenty wiążące są wytwarzane technikami rekombinowanego DNA lub poprzez trawienie 20 enzymatyczne albo chemiczne całych cząsteczek immunoglobuliny. Fragmenty wiążące obejmują Fab, Fab', F(ab')2, Fabc, Fv, pojedyncze łańcuchy oraz przeciwciała jednołańcuchowe. Zrozumiałym jest, że przeciwciała lub immunoglobuliny inne niż określane mianem ?bispecyficzne? lub ?bifunkcjonalne? mają dwa identyczne miejsca wiązania. Przeciwciało ?bispecyficzne? lub ?bifunkcjonalne? jest sztuczną hybrydą mającą dwie różne pary ciężkich/lekkich łańcuchów oraz dwa różne miejsca wiązania. Bispecyficzne przeciwciała 25 mogą być wytwarzane z zastosowaniem różnych metod, w tym fuzji komórek hybrydoma lub poprzez łączenie fragmentów Fab'. Patrz, np. Songsivilai & Lachmann, Clin. Exp. Immunol. 79:315-321 (1990); Kostelny i wsp., J. Immunol. 148, 1547-1553 (1992). [0054] ?Konserwatywne podstawienie aminokwasowe?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, jest to zamiana aminokwasu, gdzie jedna reszta aminokwasowa jest zastępowana inną resztą aminokwasową 30 mającą podobny łańcuchu boczny. Rodziny reszt aminokwasowych mające podobne łańcuchy boczne zostały zdefiniowane w stanie techniki obejmując zasadowe łańcuchy boczne (np. lizynę, argininę, histydynę), kwasowe łańcuchy boczne (np. kwas asparaginowy, kwas glutaminowy), nienaładowane polarne łańcuchy boczne (np. glicynę, asparaginę, glutaminę, serynę, treoninę, tyrozynę, cysteinę), niepolarne łańcuchy boczne (np. alaninę, walinę, leucynę, izoleucynę, prolinę, fenyloalaninę, metioninę, tryptofan), beta- 35 rozgałęzione łańcuchy boczne (np. treoninę, walinę, izoleucynę) oraz aromatyczne łańcuchy boczne (np. tyrozynę, fenyloalaninę, histydynę, tryptofan). [0055] Określenie ?ludzkie przeciwciało?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, w zamyśle obejmuje przeciwciała mające regiony zmienne i stałe pochodzące z sekwencje immunoglobulin ludzkich linii zarodkowych. Ludzkie przeciwciała według niniejszego ujawnienia mogą obejmować reszty aminokwasowe 40 nie kodowane przez sekwencje immunoglobulin ludzkiej linii zarodkowej (np. mutacje wprowadzone przez losową lub miejscowospecyficzną mutagenezę in vitro lub poprzez mutację somatyczną in vivo), na przykład, w regionach CDR, a w szczególności w CDR3. Tym niemniej określenie ?przeciwciało ludzkie?, jak stosuje 9 EP 1 737 491 B1 się w niniejszym dokumencie, w zamyśle nie obejmuje przeciwciał, w których sekwencje CDR pochodzą z linii zarodkowej innych gatunków ssaków, takich jak mysz, i zostały przeszczepione do ludzkich sekwencji zrębowych. [0056] Określenie ?ludzkie przeciwciało rekombinowane?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, obejmuje 5 ludzkie przeciwciała wytwarzane, wyrażane, tworzone lub wyizolowane za pomocą techniki rekombinacji, takie jak przeciwciała wyrażane z wykorzystaniem komórek gospodarza transfekowanych rekombinowanym wektorem ekspresyjnym (opisanym poniżej), przeciwciała wyizolowane z rekombinowanych, kombinatorycznych bibliotek ludzkich przeciwciał (opisane poniżej), przeciwciała wyizolowane od zwierzęcia (np. od myszy), która jest transgeniczna względem genów ludzkich immunoglobulin (patrz Taylor i wsp. 10 (1992) Nucl. Acids Res. 20:6287) lub przeciwciała wytwarzane, wyrażane, tworzone i wyizolowane w jakikolwiek inny sposób, który obejmuje alternatywne składanie sekwencji genów ludzkich immunoglobulin z innymi sekwencjami DNA. Takie ludzkie rekombinowane przeciwciała mają regiony zmienne i stałe pochodzące z sekwencji immunoglobulin ludzkiej linii zarodkowej. Jednakże, w określonych przypadkach takie ludzkie przeciwciała rekombinowane są poddane mutagenezie in vitro (lub w przypadku stosowania 15 zwierząt transgenicznych dla sekwencji ludzkich Ig poddane somatycznej mutagenezie in vivo). Stąd sekwencje aminokwasowe regionów VH i VL rekombinowanych przeciwciał gdy pochodzą z i są spokrewnione z sekwencjami VH i VL ludzkiej linii zarodkowej, mogą mie występować naturalnie w repertuarze genów ludzkiej linii zarodkowej in vivo. [0057] Określenie ?wyizolowane przeciwciało?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, w zamyśle odnosi 20 się do przeciwciała, które jest zasadniczo wolne od innych przeciwciał mających inne specyficzności antygenowe (np. wyizolowane przeciwciało, które specyficznie wiąże hTNF? jest zasadniczo wolne od przeciwciał, które specyficznie wiążą antygen inny niż hTNF?). Wyizolowane przeciwciało, które specyficznie wiąże hTNF? może jednakże wykazywać reaktywność krzyżową wobec innych antygenów, takich jak cząsteczki TNF? z innych gatunków (omówionych w dalszych szczegółach poniżej). Ponadto, wyizolowane 25 przeciwciało może być zasadniczo wolne od innych materiałów komórkowych i/lub związków chemicznych. [0058] Określenie ?przeciwciało neutralizujące?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, (lub ?przeciwciało, które neutralizuje aktywność hTNF??) w zamyśle odnosi się do przeciwciała, którego wiązanie do hTNF? powoduje zahamowanie biologicznej aktywności hTNF?. To zahamowanie aktywności biologicznej hTNF? można ocenić mierząc jeden lub większą liczbę wskaźników aktywności biologicznej hTNF, takich jak 30 indukowana przez hTNF? cytotoksyczność (in vitro lub in vivo), aktywacja komórkowa indukowana przez hTNF? oraz wiązanie hTNF? do receptorów hTNF?. Opisane wskaźniki aktywności biologicznej hTNF? można ocenić za pomocą jednego lub wielu standardowych testów in vivo lub in vitro znanych w stanie techniki (patrz patent USA 6 090 382). Korzystnie, zdolność przeciwciała do neutralizowania aktywności hTNF? jest oceniana przez hamowane indukowanej przez hTNF? cytotoksyczności wobec komórek L929. 35 Jako dodatkowy lub alternatywny parametr aktywności hTNF? do hamowania indukowanej przez hTNF? ekspresji ELAM-1 na HUVEC można ocenić, jako pomiar aktywacji komórkowej indukowanej przez hTNF?. [0059] Określenie ?rezonans plazmonów powierzchniowych?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do zjawiska optycznego, które umożliwia analizowanie w czasie rzeczywistym biospecyficznych oddziaływań przez wykrywanie zmian w stężeniu białka w macierzy biosensora, na przykład, z 40 zastosowaniem systemu BIAcore (Pharmacia AB, Uppsala, Szwecja i Piscataway, NJ). Aby uzyskać dodatkowe informacje, patrz: Przykład 1 patent USA 6, 258,562 i Jönsson i wsp. (1993) Ann. Biol. Clin. 10 EP 1 737 491 B1 51:19; Jönsson i wsp. (1991) Biotechniques 11:620-627; Johnsson i wsp. (1995) J. Mol. Recognit. 8:125; i Johnnson i wsp. (1991) Anal.Biochem.198:268. [0060] Określenie ?Koff?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stałej dysocjacji dla przeciwciała oddysocjowującego od kompleksu przeciwciało/antygen. 5 [0061] Określenie ?Kd?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stałej dysocjacji dla określonych oddziaływań przeciwciało - antygen. [0062] Określenie ?IC50?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, w zamyśle odnosi się do stężenia inhibitora potrzebnego do zahamowania punktu końcowego właściwości biologicznej (ang. endpoint) będącego przedmiotem zainteresowania np. do zneutralizowania cytotoksyczności. 10 [0063] Określenie ?cząsteczka kwasu nukleinowego? stosowane w niniejszym dokumencie obejmuje cząsteczki DNA i cząsteczki RNA. Cząsteczka kwasu nukleinowego może być jednoniciowa lub dwuniciowa, ale korzystnie jest dwuniciowym DNA. [0064] Określenie ?wyizolowana cząsteczka kwasu nukleinowego?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, w odniesieniu do kwasów nukleinowych kodujących przeciwciała lub części przeciwciał (np. VH, VL, CDR3), 15 które wiążą hTNF?, w zamierzeniu odnosi się do cząsteczki kwasu nukleinowego, w którym sekwencje nukleotydowe kodujące przeciwciało lub cześć przeciwciała są wolne od innych sekwencji nukleotydowych kodujących przeciwciała lub części przeciwciał wiążących antygeny inne niż hTNF?, a inne sekwencje mogą naturalnie flankować kwas nukleinowy w ludzkim genomowym DNA. Tak więc, na przykład, wyizolowany kwas nukleinowy według niniejszego ujawnienia kodujący region VH przeciwciała anty-hTNF? nie zawiera 20 innych sekwencji kodujących inne regiony VH, które wiążą antygeny inne niż hTNF?. [0065] Określenie ?wektor?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, ma odnosić się do cząsteczki kwasu nukleinowego zdolnej do transportowania innego kwasu nukleinowego, do którym ta cząsteczka została połączona. Jednym typem wektora jest ?plazmid?, które to określenie odnosi się do kolistej dwuniciowej pętli DNA, do której wligowano dodatkowe segmenty DNA. Innym typem wektora jest wektor wirusowy, w którym 25 dodatkowe segmenty DNA mogą być wligowane do genomu wirusowego. Pewne wektory są zdolne do autonomicznej replikacji w komórce gospodarza, do której zostały wprowadzone (np. wektory bakteryjne mające bakteryjne miejsce inicjacji replikacji lub episomalne wektory ssacze). Pozostałe wektory (np. nieepisomalne wektory ssacze) mogą integrować z genomem komórki gospodarza po wprowadzeniu do komórki gospodarza i ulegają replikacji razem z genomem gospodarza. Ponadto, niektóre wektory są zdolne 30 do kierowania ekspresją genów, z którymi są funkcjonalnie połączone. Takie wektory nazwano tu ?rekombinacyjnymi wektorami ekspresyjnymi? (lub po prostu ?wektorami ekspresyjnymi?). Ogólnie, wektory ekspresyjne wykorzystywane w technikach rekombinacji DNA są często w [postaci plazmidów. W niniejszym dokumencie określenie ?plazmid? i ?wektor? mogą być stosowane zamiennie, ponieważ plazmid jest najczęściej stosowaną postacią wektora. Jednak niniejsze ujawnienie w zamyśle obejmuje inne postacie 35 wektorów ekspresyjnych, takie jak wektory wirusowe (np. retrowirusy pozbawione zdolności replikacji, adenowirusy, wirusy związane z adenowirusami), które spełniają równoważne funkcje. [0066] Określenie ?transformowana komórka gospodarza? (lub ?komórka gospodarza?), jak stosuje się w niniejszym dokumencie odnosi się do komórki, do której wprowadzono wektor ekspresyjny. Należy przez to rozumieć, że takie określenia odnoszą się nie tylko do konkretnej przedmiotowej komórki, ale do całej 40 populacji tych komórek. Ze względu na to, że w pokoleniach potomnych mogą zachodzić pewne modyfikacje związane z mutacją lub wpływem środowiska zewnętrznego, taka populacja może w rzeczywistości różnić się od komórki rodzicielskiej, ale wciąż mieścić się pod pojęciem ?komórka gospodarza?, jak tu stosowane. 11 EP 1 737 491 B1 [0067] Określenie ?dawka?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do ilości inhibitora TNF? podawanego badanemu osobnikowi. [0068] Określenie ?wielokrotna zmienna dawka? obejmuje różne dawki inhibitora TNF?, który jest podawany osobnikowi w celach terapeutycznych. ?Schemat podawania z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki? 5 lub ?terapia wielokrotną zmienną dawką? opisana w schemacie leczenia oparta jest na podawaniu różnych ilości inhibitora TNF? w różnych momentach czasowych w czasie procesu leczenia. W jednym przypadku w niniejszym ujawnieniu opisano sposób leczenia wielokrotną zmienną dawką, obejmujący fazę indukcji i fazę leczenia, w którym inhibitor TNF podawany jest w wyższych dawkach podczas fazy indukcji niż fazy leczenia. 10 [0069] Określenie "faza indukcji" lub "faza obciążania", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do okresu leczenia obejmującego podawanie inhibitora TNF? pacjentowi w celu osiągnięcia poziomu progowego. Podczas fazy indukcji, podaje się co najmniej jedną dawkę indukcyjną inhibitora TNF? osobnikowi cierpiącemu na zaburzenie, w którym TNF? jest szkodliwe. [0070] Określenie "poziom progowy", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do skutecznego 15 terapeutycznie poziomu inhibitora TNF? u osobnika. Poziom progowy osiąga się poprzez podawanie co najmniej jednej dawki indukcyjnej podczas fazy indukcji leczenia. Można podawać dowolną liczbę dawek indukujących do osiągnięcia poziomu progowego inhibitora TNF?. Gdy poziom progowy zostanie osiągnięty, rozpoczyna się faza leczenia. [0071] Określenie "dawka indukcyjna" lub "dawka obciążająca", jak stosuje się w niniejszym dokumencie 20 zamiennie, odnosi się do pierwszej dawki inhibitora TNF?, która jest większa w stosunku do dawki podtrzymującej lub leczniczej. Dawka indukcyjna może być pojedynczą dawką lub, alternatywnie, zestawem dawek. Dawka indukcyjna jest często stosowana w celu doprowadzenia leku w organizmie do wartości stanu ustalonego i może być stosowana do szybkiego osiągnięcia poziomów podtrzymujących leku. Po dawce indukcyjnej następuje podawanie mniejszych dawek inhibitora TNF?, tj. dawki leczniczej. Dawkę indukcyjną 25 podaje się podczas fazy indukcji leczenia. W jednym przypadku niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna stanowi co najmniej dwukrotność danej ilości dawki leczniczej. W innym przypadku niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna D2E7 wynosi 160 mg. W innym przypadku dawka indukcyjna D2E7 wynosi 80 mg. [0072] Określenie "faza lecznicza" i "fazie podtrzymująca", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do okresu leczenia obejmującego podawanie inhibitora TNF? osobnikowi w celu podtrzymania 30 pożądanego efektu terapeutycznego. Faza leczenia następuje po fazie indukcji i w związku z tym jest inicjowana, gdy zostaje osiągnięty poziom progowy. [0073] Określenie "dawka lecznicza " lub "dawka podtrzymująca" jest to ilość inhibitora TNFa brana przez osobnika, aby podtrzymywać lub kontynuować pożądany efekt terapeutyczny. Dawkę leczniczą podaje się następnie po dawce indukcyjnej. Dawka lecznicza może być pojedynczą dawką lub alternatywnie zestawem 35 dawek. Dawkę leczniczą podaje się podczas fazy leczenia w terapii. Dawki lecznicze są mniejsze niż dawka indukcyjna i mogą być wzajemnie równe, gdy są kolejno podawane. W jednym przypadku w niniejszym ujawnieniu opisano co najmniej jedną dawkę indukcyjną D2E7 o wartości około 160 mg, a następnie co najmniej jedną dawkę leczniczą o wartości około 80 mg. W innym przypadku w niniejszym ujawnieniu opisano co najmniej jedną dawkę indukcyjną D2E7 o wartości około 80 mg, a następnie co najmniej jedną 40 dawkę leczniczą o wartości około 40 mg. W jeszcze innym przypadku dawkę leczniczą podaje się co najmniej dwa tygodnie po podaniu dawki indukcyjnej. 12 EP 1 737 491 B1 [0074] A "schemat dawki" lub "schemat dawkowania" obejmuje schemat leczenia w oparciu o określony zestaw dawek. W jednym przypadku w niniejszym ujawnieniu opisano schemat dawkowania w leczeniu choroby Crohna, przy czym D2E7 najpierw podaje się w dawce indukcyjnej, a następnie podaje się w dawkach terapeutycznych, które są niższe niż dawka indukcyjna. 5 [0075] Określenie ?dawkowanie?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do podawania substancji (np. przeciwciała anty-TNF?) w celu osiągnięcia celu terapeutycznego (np. leczenia zaburzenia związanego z TNF?). [0076] Określenie ?schemat dawkowania dwa razy w tygodniu?, ?dawkowanie dwa razy w tygodniu? oraz ?podawanie dwa razy w tygodniu?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się to okresu podawania 10 substancji (np. przeciwciała anty-TNF?) badanemu osobnikowi w celu osiągnięcia celu terapeutycznego (np. leczenia zaburzenia związanego z TNF?). Schemat podawania leku dwa razy w tygodniu w zamyśle nie obejmuje schematu dawkowania raz w tygodniu. Korzystnie, dana substancja jest podawana co 9-19 dni, korzystniej, co 11-17 dni, jeszcze korzystniej co 13-15 dni, a najkorzystniej co 14 dni. [0077] Określenie ?kombinacja? w zdaniu ?pierwszy środek w kombinacji z drugim środkiem? obejmuje 15 łączne podawanie pierwszego środka i drugiego środka, który na przykład może być rozpuszczony lub zmieszany z tym samym farmaceutycznie dopuszczalnym nośnikiem lub podawanie pierwszego środka, a następnie drugiego środka lub podawanie drugiego środka, a następnie pierwszego środka. Niniejsze ujawnianie obejmuje metody kombinacji leczenia terapeutycznego i kombinację kompozycji farmaceutycznych. 20 [0078] Określenie ?towarzyszący? w zdaniu ?leczenie towarzyszące? obejmuje podawanie środka w obecności drugiego środka. Towarzyszące leczenie terapeutyczne obejmuje metody, w których pierwszy, drugi, trzeci lub dodatkowe środki są podawane łącznie. Towarzyszący sposób leczenia terapeutycznego obejmuje również sposoby, w których pierwszy lub dodatkowy środek są podawane w obecności drugiego lub dodatkowego środka, przy czym drugi lub dodatkowy środek, na przykład, mogą być podane wcześniej. 25 Sposób leczenia towarzyszącego mogą być przeprowadzone stopniowo przez różne osoby. Na przykład, jedna osoba zaangażowana w leczenie może podawać pacjentowi pierwszy środek, a druga osoba zaangażowana w leczenie może podawać pacjentowi drugi środek. Podawanie tych dwóch środków może mieć miejsce w tym samym czasie, prawie w tym samym czasie lub może być rozdzielone w czasie tak długo, jak pierwszy środek (i dodatkowe środki) jest podany po podaniu w obecności drugiego środka (i 30 dodatkowych środków). Osoba zaangażowana w leczenie i pacjent mogą być jedną i tą sama osobą (np. człowiekiem). [0079] Określenie ?terapia skojarzona?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do podawania dwóch lub większej liczby substancji leczniczych np. przeciwciała anty-TNF? i innego leku, np. DMARD lub NSAID. Inny lek (leki) mogą być podawane jako towarzyszące przed lub po podaniu przeciwciała anty-TNF?. 35 [0080] Określenie "stan, w którym pośredniczy TNF?" albo "zaburzenie związane z TNF?" odnosi się do miejscowego i/lub układowego zaburzenia fizjologicznego, w którym TNF? jest pierwotnym mediatorem prowadzącym do manifestacji choroby. [0081] Określenie ?zestaw?, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do opakowanego produktu zawierającego elementy składowe, za pomocą których podaje się przeciwciało TNF? według niniejszego 40 ujawnienia do leczenia zaburzenia związanego z TNF?. Wspomniany zestaw korzystnie obejmuje pudełko lub pojemnik zawierający składniki zestawu. Opakowanie to ma naklejkę lub protokół zaakceptowany przez Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration). Opakowanie lub pojemnik utrzymuje 13 EP 1 737 491 B1 składniki z niniejszego ujawnienia, które są korzystnie zapakowane w naczynia plastikowe, polietylenowe, polipropylenowe, etylenowe lub propylenowe. Naczyniami tymi mogą być zamykane probówki lub butelki. Zestaw może zawierać również instrukcje dotyczące podawania przeciwciała TNF? według niniejszego ujawnienia. W jednym przypadku zestaw według niniejszego ujawnienia zawiera ludzkie przeciwciało D2E7, 5 jak opisane w WO 2004/016286 i US 20040033228. [0082] Różne aspekty niniejszego ujawnienia, w tym niniejszego wynalazku, są opisane bardziej szczegółowo w niniejszym dokumencie. II. Inhibitory TNF? według niniejszego ujawnienia [0083] Ujawnienie to dostarcza sposobu leczenia zaburzeń związanych z TNF? z zastosowaniem 10 wielokrotnej zmiennej dawki, w którym podawanie inhibitora TNFa jest korzystne. W jednym przypadku te sposoby obejmują podawanie wyizolowanych ludzkich przeciwciał, lub ich części wiążących antygen, które wiążą się z wysokim powinowactwem i niską stałą dysocjacji oraz mają dużą zdolność neutralizacji. Korzystnie, ludzkie przeciwciała z niniejszego ujawnienia są rekombinowanymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko ludzkiemu TNF? i neutralizującymi ludzki TNF?. Najkorzystniejsze rekombinowane przeciwciało 15 neutralizujące według niniejszego ujawnienia jest określane tu jako D2E7, a także HUMIRA? i adalimumab (sekwencję aminokwasową regionu VL przeciwciała D2E7 przedstawiono w SEK. ID NR.: 1; sekwencję aminokwasową regionu VH przeciwciała D2E7 przedstawiono w SEK. ID NR.: 2). Właściwości D2E7 (adalimumab/HUMIRA?) zostały opisane w Salfeld i wsp., patenty USA nr 6, 090,382; 6, 258, 562; i 6, 509, 015. 20 [0084] Inne przykłady inhibitorów TNF? obejmują chimeryczne lub humanizowane mysie przeciwciała antyhTNF?, które przeszły badania kliniczne do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (patrz Elliott, M. J., i wsp., (1994) Lancet 344:1125-1127; Elliot, M.J., i wsp. (1994) Lancet 344:1105-1110; Rankin, E.C., i wsp. (1995) Br. J. Rheumatol. 34:334-342). [0085] W jednym przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 25 ujawnienia obejmuje podawanie przeciwciał D2E7 i części przeciwciał, przeciwciał pokrewnych do D2E7 i części tych przeciwciał oraz innych ludzkich przeciwciał i części tych przeciwciał o właściwościach odpowiadających przeciwciałom D2E7, takich jak wysokie powinowactwo wiązania do hTNF? z niską kinetyką dysocjacji i wysoką zdolnością neutralizacji. W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza leczenia wielokrotną zmienną dawką wyizolowanego ludzkiego przeciwciała lub jego części wiążącej 30 antygen, które oddysocjowuje od ludzkiego TNF? z Kd o wartości 1 x 10-8 M lub mniej i stałą szybkości Koff o wartości 1 x 10-3 s-1 lub mniejszą. Obie stałe wyznaczono metodą rezonansu plazmonów powierzchniowych. Przeciwciała według wynalazku neutralizują cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro z komórkami L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-7 M lub mniej. Bardziej korzystnie wyizolowane ludzkie przeciwciało lub jego cześć wiążąca antygen oddysocjowuje od ludzkiego TNF? z Koff o wartości 5 x 10-4 s-1 35 lub mniej, lub jeszcze bardziej korzystnie z Koff o wartości 1 x 10-4 s-1 lub mniej. Bardziej korzystnie wyizolowane ludzkie przeciwciało lub jego część wiążąca antygen neutralizuje cytotoksyczność ludzkiego TNF? w standardowym teście in vitro z komórkami L929 z IC50 wynoszącym 1 x 10-8 M lub mniej, lub bardziej korzystnie z IC50 wynoszącym 1 x 10-9 M lub mniej, a jeszcze bardziej korzystnie z IC 50 wynoszącym 1 x 10-10 M lub mniej. W korzystnym przypadku przeciwciałem jest wyizolowane ludzkie rekombinowane 40 przeciwciało lub jego część wiążąca antygen. 14 EP 1 737 491 B1 [0086] Na podstawie stanu techniki wiadomo, że domeny CDR3 łańcucha ciężkiego i lekkiego przeciwciała odgrywają ważną rolę w specyficzności wiązania/powinowactwie przeciwciała do antygenu. W związku z powyższym, w innym aspekcie, niniejsze ujawnienie odnosi się do sposobów leczenia wielokrotną zmienną dawką zaburzenia związanego z TNF? w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, przez podawanie ludzkich 5 przeciwciał, które mają spowolnioną kinetykę dysocjacji dla połączenia z hTNF?, i które mają domeny CDR3 ciężkiego i lekkiego łańcucha, które są strukturalnie identyczne lub pokrwewne z D2E7. W pozycji 9 w domenie CDR3 łańcucha VL przeciwciała D2E7 może występować Ala lub Thr bez istotnego wpływu na Koff. W związku z tym, motyw konsensusowi dla domeny CDR3 łańcucha VL przeciwciała D2E7 obejmuje sekwencję aminokwasów Q-R-Y-N-R-A-P-Y-T-A) (SEK. NR ID.: 3). Ponadto, w pozycji 12 w CDR3 VH 10 przeciwciała D2E7 może występować Tyr lub Asn bez istotnego wpływu na Koff. W związku z tym, motyw konsensusowy CDR3 VH przeciwciała D2E7 obejmuje sekwencję aminokwasów V-S-Y-L-S-T-A-S-S-L-D(Y/N) (SEK. NR ID.: 4). Poza tym, jak wykazano w Przykładzie 2 patentu USA Nr 6, 090, 382, domeny CDR3 łańcuchów ciężkich i lekkich przeciwciała D2E7 można modyfikować poprzez podstawienie pojedynczą resztą alaninową (w pozycji 1, 4, 5, 7 lub 8 w obrębie CDR3 VL lub w pozycji 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9,10 lub 11 w 15 obrębie CDR3 VH) bez znaczącego wpływu na stałą szybkości Koff. Ponadto, specjaliści w dziedzinie wiedzą, że ze względu na możliwość podstawienia domen CDR3 VL i VH przeciwciała D2E7 alaniną, podstawienie innych aminokwasów w obrębie domen CDR3 może być możliwe, kiedy stała dysocjacji przeciwciała po podstawieniu pozostaje niska, w szczególności podstawienia aminokwasami konserwatywnymi. Korzystnie w w domenach CDR3 VL i VH przeciwciała D2E7 poczyniono nie więcej niż od 20 jeden do pięciu konserwatywnych podstawień aminokwasów. Korzystniej, w domenach CDR3 VL i/lub VH przeciwciała D2E7 poczyniono nie więcej niż jeden do trzech konserwatywnych podstawień aminokwasów. Dodatkowo, podstawienie aminokwasów konserwatywnych nie powinno mieć miejsca, kiedy podstawiana pozycja aminokwasowa jest krytyczna dla wiązania hTNF?. Pozycje 2 i 5 CDR3 VL przeciwciała D2E7 oraz pozycje 1 i 7 CDR3 VH przeciwciała D2E7 wydają się kluczowe dla interakcji z hTNF?. Zatem nie dokonuje 25 się podstawień aminokwasów konserwatywnych w tych pozycjach (przy czym podstawienie alaniną w pozycji 5 CDR3 VL przeciwciała D2E7 jest dopuszczalne, jak opisano powyżej (patrz patent USA nr 6,090,382). [0087] Odpowiednio, w innym przypadku, niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki leczenia zaburzenia związanego z TNF?, przez podawanie wyizolowanego 30 ludzkiego przeciwciała lub jego części wiążącej antygen. Przeciwciało lub część wiążąca antygen ma korzystnie następujące właściwości: a) oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą szybkości Koff o wartości 1 x 10-3 s-1 lub mniejszą, jak określono techniką rezonansu plazmonów powierzchniowych; b) ma domenę CDR3 łańcucha lekkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK NR ID: 3, lub 35 zmodyfikowaną SEK. NR ID.: 3 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 1, 4, 5, 7 lub 8 lub przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 1, 3, 4, 6, 7, 8 i/lub 9; c) ma domenę CDR3 łańcucha ciężkiego zawierającą sekwencję aminokwasową SEK NR ID: 4, lub zmodyfikowaną SEK NR ID: 4 przez pojedyncze podstawienie alaniną w pozycji 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 lub 11 lub przez jedno lub pięć konserwatywnych podstawień aminokwasowych w pozycjach 2, 3, 4, 5, 6, 8, 40 9, 10, 11 i/lub 12. 15 EP 1 737 491 B1 [0088] Bardziej korzystnie, wyizolowane ludzkie przeciwciało lub jego cześć wiążąca antygen oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą Koff o wartości 5 x 10-4 s-1 lub mniejszą. Nawet bardziej korzystnie, izolowane przeciwciało lub jego cześć wiążąca antygen oddysocjowuje od ludzkiego TNF? ze stałą Koff o wartości 1 x 10-4 s-1 lub mniejszą. 5 [0089] W jeszcze innym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia zaburzenia powiązanego z TNF? przez podawanie wyizolowanego ludzkiego przeciwciała lub jego części wiążącej antygen. Korzystnie przeciwciało lub jego cześć wiążąca antygen lorzystnie zawiera region zmienny łańcucha lekkiego (LCVR) mający domenę CDR3 zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 3, lub sekwencję aminokwasową zmodyfikowaną z SEK. NR ID.: 3 przez 10 pojedyncze postawienie alaniną w pozycji 1, 4, 5, 7 lub 8, oraz zawiera region zmienny łańcucha ciężkiego (HCVR) mający domenę CDR3 zawierającą sekwencję aminokwasową SEK NR ID: 4, lub sekwencję zmodyfikowaną z SEK NR ID: 4 przez podstawienie pojedynczej alaniny w pozycji 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 lub 11. Korzystnie LCVR ma ponadto domenę CDR2 zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.:5 (tj. CDR2 VL przeciwciała D2E7), a HCVR ma ponadto domenę CDR2 zawierającą sekwencję aminokwasową 15 SEK. NR ID.:6 (tj. CDR2 VH przeciwciała D2E7). Jeszcze bardziej korzystnie, LCVR ma ponadto domenę CDR1 zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.:7 (tj. CDR1 VL przeciwciała D2E7), a HCVR ma domenę CDR1 zawierającą sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.:8 (tj. CDR1 VH przeciwciała D2E7). Regiony zrębowe dla VL korzystnie są z V ?I rodziny ludzkiej linii zarodkowej, bardziej korzystnie z genu V? ludzkiej linii zarodkowej A20, a najbardziej korzystnie z sekwencji regionu zrębowego VL przeciwciała D2E7 20 przedstawionej na Figurach 1A i 1B w patencie USA Nr 6,090,382. Regiony zrębowe dla VH korzystnie pochodzą z VH3 ludzkiej linii zarodkowej, bardziej korzystnie z genu DP-31 ludzkiej linii zarodkowej VH, a najbardziej korzystnie z sekwencji regionu zrębowego VH przeciwciała D2E7 przedstawionej na Figurach 2A i 2B w patencie USA Nr 6,090,382. [0090] Z związku z powyższym, w innym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z 25 zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki leczenia zaburzenia związanego z TNF? przez podawanie wyizolowanego ludzkiego przeciwciała, lub jego części wiążącej antygen. To przeciwciało lub jego cześć wiążąca antygen korzystnie zawiera region zmienny łańcucha lekkiego (LCVR) zawierający sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 10 (tj. VL przeciwciała D2E7) i region zmienny łańcucha lekkiego (HCVR) zawierający sekwencję aminokwasową SEK. NR ID.: 2 (tj. VH przeciwciała D2E7). W niektórych 30 przypadkach przeciwciało zawiera region stały łańcucha ciężkiego, taki jak region stały przeciwciała tak jak IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA, IgE, IgM lub IgD. Korzystnie, region stały łańcucha ciężkiego jest regionem stałym łańcucha ciężkiego przeciwciała klasy IgG1 lub regionem stałym łańcucha ciężkiego IgG4. Ponadto wspomniane przeciwciało może zawierać region stały łańcucha lekkiego albo region stały łańcucha lekkiego kappa albo region stały łańcucha lekkiego lambda. Korzystnie, przeciwciało zawiera region stały łańcucha 35 lekkiego kappa. Alternatywnie, częścią tego przeciwciała może być, na przykład, fragment Fab lub jednołańcuchowy fragment Fv. [0091] W jeszcze innych przypadkach niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki leczenia zaburzenia związanego z TNF?, w których podawanie przeciwciała anty-TNF? jest przynoszącym korzyści podawaniem wyizolowanego ludzkiego przeciwciała lub jego części 40 wiążących antygen. Przeciwciało lub jego część wiążąca antygen korzystnie zawiera domeny CDR3 VL i VH pokrewne D2E7, na przykład, przeciwciała lub ich części wiążące antygen z regionem zmiennym łańcucha lekkiego (LCVR) mającym domenę CDR3 zawierającą sekwencję aminokwasową wybraną z grupy 16 EP 1 737 491 B1 składającej się z SEK. NR ID.: 3, SEK. NR ID.: 11, SEK. NR ID.: 12, SEK. NR ID.: 13, SEK. NR ID.: 14, SEK. NR ID.: 15, SEK. NR ID.: 16, SEK. NR ID.: 17, SEK. NR ID.: 18, SEK. NR ID.: 19, SEK. NR ID.: 20, SEK. NR ID.: 21, SEK. NR ID.: 22, SEK. NR ID.: 23, SEK. NR ID.: 24, SEK.. NR ID: 25 i SEK. NR ID.: 26 lub z regionem zmiennym łańcucha ciężkiego (HCVR) mającym domenę CDR3 zawierającą sekwencję 5 aminokwasową wybraną z grupy składającej się z SEK. NR ID.: 4, SEK. NR ID.: 27, SEK. NR ID.: 28, SEK. NR ID.: 29, SEK. NR ID.: 30, SEK. NR ID.: 31, SEK. NR ID.: 32, SEK. NR ID.: 33, SEK. NR ID.: 34 i SEK. NR ID.: 35. [0092] W innym przypadku inhibitorem TNF? według niniejszego ujawnienia jest etanercept (opisany w WO 91/03553 i WO 09/406476), infliksymab (opisany w patencie USA nr 5,656,272), CDP571 (humanizowane 10 przeciwciało monoklonalne IgG4 anty-TNF-alfa), CDP 870 (fragment humanizowanego przeciwciała monoklonalnego anty-TNF-alfa), D2E7 (ludzkie przeciwciało monoklonalne anty-TNF), rozpuszczalny receptor TNF typu I lub pegylowany rozpuszczalny receptor TNF typu I (TNF-R1 PEG). [0093] Przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia może być zmodyfikowane. W niektórych przypadkach przeciwciało TNF? lub jego fragment wiążący antygen są chemicznie 15 zmodyfikowane w celu dostarczenia żądanego efektu. Na przykład, pegylację przeciwciał i fragmentów przeciwciał według niniejszego ujawnienia można przeprowadzić dowolną z reakcji pegylacji znaną w dziedzinie, jak opisano, na przykład, w następujących publikacjach: Focus on Growth Factors 3: 4-10 (1992); EP 0 154 316; i EP 0 401 384. [0094] Korzystnie, reakcja pegylacji przeprowadzana jest z reaktywną cząsteczką glikolu polietylenowego 20 (lub analogicznym reaktywnym rozpuszczalnym w wodzie polimerem) poprzez reakcję acylacji lub alkilowania. Korzystnym rozpuszczalnym w wodzie polimerem do pegylacji przeciwciał lub ich fragmentów według niniejszego ujawnienia jest glikol polietylenowy (PEG). Stosowane w niniejszym dokumencie określenie ?glikol polietylenowy? w zamyśle obejmuje dowolne postacie PEG zastosowane do derywatyzacji białek, takie jak monomeryczna cząsteczka mono (C1-C10), alkoksy- lub aryloksy- glikolu polietylenowego. 25 [0095] Sposoby wytwarzania pegylowanych przeciwciał i ich fragmentów według niniejszego ujawnienia ogólnie będą obejmować następujące etapy (a) reakcję przeciwciała lub jego fragmentu przeciwciała z glikolem polietylenowym, takim jak pochodna glikolu polietylenowego z reaktywną grupą estrową lub aldehydową, w warunkach, w których przeciwciało lub fragment przeciwciała zostają przyłączone do jednej lub więcej niż jednej grupy PEG oraz (b) otrzymanie produktów reakcji. Dla specjalistów w dziedzinie będzie 30 oczywiste, że w oparciu o znane parametry należy wybrać optymalne warunki reakcji lub reakcji acylacji mając na uwadze oczekiwany rezultat. [0096] Ogólnie pegylowane przeciwciała i fragmenty przeciwciała można stosować do leczenia zaburzeń związanych z TNF? według niniejszego ujawnienia, przez podawanie przeciwciał skierowanych przeciwko TNF? lub ich fragmentów opisanych w niniejszym dokumencie. Ogólnie pegylowane przeciwciała i ich 35 fragmenty mają dłuższy czas półtrwania w porównaniu z niepegylowanymi przeciwciałami lub fragmentami przeciwciał. Pegylowane przeciwciała lub ich fragmenty można stosować osobno, razem lub w kombinacji z innymi kompozycjami farmaceutycznymi. [0097] W jeszcze innym przypadku niniejszego ujawnienia przeciwciała skierowane przeciwko TNF? lub ich fragmenty można zmienić, przy czym region stały przeciwciała jest zmodyfikowany w taki sposób, że co 40 najmniej jedna biologiczna funkcja efektorowa, w której pośredniczy region stały, ulega ograniczeniu w porównaniu do niezmodyfikowanego przeciwciała. Aby zmodyfikować przeciwciało według niniejszego ujawnienia w taki sposób, aby wykazało zmniejszone wiązanie do receptora Fc, segment regionu stałego 17 EP 1 737 491 B1 przeciwciała można poddać mutacji w określonych miejscach niezbędnych do oddziaływania z receptorem Fc (FcR) (patrz np. Canfield, S. M. Ii S.L. Morrison (1991) J. Exp. Med. 173:1483-1491; i Lund, J. i wsp. (1991) J. of Immunol. 147:2657-2662). Zmniejszenie w zdolności wiązania FcR przeciwciała może także ograniczyć inne funkcje efektorowe opierające się na oddziaływaniach z FcR, takie jak opsonizacja i 5 fagocytoza oraz cytotoksyczność komórkowa zależna od antygenu. [0098] Przeciwciało lub część tego przeciwciała według niniejszego ujawnienia można poddawać derywatyzacji lub łączyć z inną cząsteczką funkcjonalną (np. innym peptydem lub białkiem). W związku z tym, przeciwciała i części tych przeciwciał według niniejszego ujawnienia w zamyśle obejmują derywatyzowane oraz w inny sposób modyfikowane opisane w niniejszym dokumencie postacie ludzkich 10 przeciwciał anty-hTNF?, w tym cząsteczki immunoadhezyjne. Na przykład, przeciwciało lub część tego przeciwciała według niniejszego ujawnienia może być funkcjonalnie przyłączona (poprzez chemiczne sprzężenie, fuzję genetyczną, niekowalencyjne zasocjowanie i inne) do jednej lub więcej niż jednej cząsteczki, takiej jak inne przeciwciało (np. przeciwciało o podwójnej specyficzności lub diaciało), do wykrywalnego czynnika, do czynnika cytotoksycznego, do czynnika farmaceutycznego i/lub do białka lub 15 peptydu, który pośredniczy w asocjacji przeciwciała lub części tego przeciwciała z inną cząsteczką (taką jak region rdzeniowy streptawidyny lub znacznik polihistydynowy). [0099] Jeden rodzaj derywatyzowanych przeciwciał uzyskuje się przez sieciowanie dwóch lub więcej niż dwóch przeciwciał (tego samego typu lub różnego typu) np. w celu utworzenia przeciwciała o podwójnej swoistości. Odpowiednie czynniki sieciujące obejmują czynniki heterobifunkcjonalne mające znacząco 20 reaktywne grupy oddzielone odpowiednim odstępnikiem (np. estrem m-maleimidobenzoilo-Nhydroksysukcynoimidu) lub homobifunkcionalne (np. suberan disukcynimidylu). Takie łączniki są dostępne od firmy Pierce Chemical Company, Rockford, IL. [0100] Przydatne wykrywalne czynniki, którymi, według niniejszego ujawnienia, można derywatyzować przeciwciała lub części tych przeciwciał, obejmują związki fluorescencyjne. Przykładowe wykrywalne 25 czynniki fluorescencyjne obejmują fluoresceinę, izotiocjanian fluoresceiny, rodaminę, chlorek 5- dimetyloamino-1-naftalenosulfonylu, fikoerytrynę i podobne. Przeciwciało można także derywatyzować wykrywalnymi enzymami, takimi jak fosfataza alkaliczna, peroksydaza chrzanowa, oksydaza glukozowa i tym podobne. Gdy przeciwciało jest derywatyzowane wykrywalnym enzymem jest wykrywane poprzez dodanie czynników, które ten enzym wykorzystuje do wytwarzania wykrywalnego produktu reakcji. Na 30 przykład, w obecności wykrywalnego czynnika peroksydazy chrzanowej, dodanie nadtlenku wodoru i diaminobenzydyny prowadzi do wytworzenia barwnego wykrywalnego produktu reakcji. Przeciwciało można również derywatyzować biotyną i wykrywać poprzez pośredni pomiar wiązania awidyny lub streptawidyny. [0101] Przeciwciało lub cześć przeciwciała według niniejszego ujawnienia można wytworzyć przez ekspresję rekombinacyjną genów łańcucha lekkiego i ciężkiego immunoglobuliny w komórce gospodarza. W celu 35 wyrażenia przeciwciała w sposób rekombinacyjny, komórkę gospodarza transfekuje się jednym lub więcej wektorami ekspresyjnymi niosącymi fragmenty DNA kodujące immunoglobulinowe łańcuchy lekkie i ciężkie przeciwciała tak, że łańcuchy te są wyrażane w komórce gospodarza i korzystnie wydzielane do podłoża, w którym komórki gospodarza są hodowane. Z tego podłoża można następnie pozyskać wytworzone przeciwciała. W celu uzyskania genów kodujących ciężkie i lekkie łańcuchy przeciwciał, wprowadzenia tych 40 genów do rekombinacyjnych wektorów ekspresyjnych, a następnie wprowadzenia tych wektorów do komórki gospodarza, stosowane są standardowe metody rekombinacji DNA, jak opisano w Sambrook, Fritsch i Maniatis (red.), Molecular Cloning; A Laboratory Manual, wyd. 2, Cold Spring Harbor, N.Y., (1989), Ausubel, 18 EP 1 737 491 B1 F.M. i wsp. (red.) Current Protocols in Molecular Biology, Greene Publishing Associates, (1989) i w patencie USA Nr 4,816,397 Boss i wsp. [0102] W celu wyrażenia przeciwciała D2E7 lub przeciwciała pokrewnego do D2E7 najpierw należy otrzymać fragmenty DNA kodujące regiony zmienne łańcucha lekkiego i ciężkiego. Te fragmenty DNA 5 można uzyskać poprzez namnażenie i modyfikację sekwencji regionu zmiennego łańcucha lekkiego i ciężkiego linii zarodkowej w łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Sekwencje DNA linii zarodkowej dla genów ludzkich regionów zmiennych lekkiego i ciężkiego łańcucha są znane w stanie techniki (patrz np. baza danych sekwencji z ludzkiej linii zarodkowej ?Vbase?, patrz również Kabat, E.A. i wsp. (1991) Sequences of Proteins of Immunological Interest, Fifth Edition, U.S. Department of Health and Human 10 Services, NIH Publication Nr 91-3242; Tomlinson, I.M., i wsp. (1992) ?The Repertoire of Human Germline VH Sequences Reveals about Fifty Groups of VH Segments with Different Hypervariable Loops? J. Mol. Biol. 227:776-798; and Cox, J.P.L. i wsp. (1994) ?A Directory of Human Germ-line V78 Segments Reveals a Strong Bias in their Usage? Eur. J. Immunol. 24:827-836). [0103] Do uzyskania fragmentu DNA kodującego region zmienny łańcucha ciężkiego przeciwciała D2E7 lub 15 przeciwciała pokrewnego do D2E7, fragment DNA należący do rodziny ludzkich genów VH 3 linii zarodkowej jest amplifikowany w standardowej reakcji PCR. Najbardziej korzystnie, amplifikowana jest sekwencja DP-31 VH linii zarodkowej. W celu uzyskania fragmentu DNA kodującego region zmienny łańcucha lekkiego przeciwciała D2E7 lub przeciwciała pokrewnego do D2E7, członek rodziny V ? I ludzkich genów VL linii zarodkowej jest amplifikowany w standardowej reakcji PCR. Najbardziej korzystnie, amplifikowana jest 20 sekwencja VL linii zarodkowej A20. Startery PCR odpowiednie do zastosowania w amplifikacji sekwencji VH linii zarodkowej DP-31 i VL linii zarodkowej A20 można zaprojektować stosując standardowe metody w oparciu o sekwencje nukleotydowe ujawnione w cytowanych uprzednio odnośnikach. [0104] Po otrzymaniu fragmentów VH i VL, sekwencje te można poddać mutacji w celu uzyskania sekwencji aminokwasowych przeciwciała D2E7 lub przeciwciała do niego pokrewnego ujawnionych w niniejszym 25 dokumencie. Sekwencje aminokwasowe kodowane przez sekwencje DNA VL i VH linii zarodkowej są najpierw porównywane do sekwencji aminokwasowych VH i VL przeciwciała D2E7 i przeciwciała pokrewnego do D2E7. Następnie, odpowiednie nukleotydy sekwencji DNA linii zarodkowej są poddawane mutacji w taki sposób, że zmutowana sekwencja linii zarodkowej koduje D2E7 lub pokrewną do D2E7 sekwencję aminokwasową, z zastosowaniem kodu genetycznego do ustalenia, które nukleotydy podlegają 30 wymianie. Mutageneza sekwencji linii zarodkowej jest przeprowadzana standardowymi metodami, takimi jak mutageneza za pośrednictwem PCR (w której zmutowane nukleotydy są wprowadzane do starterów PCR w taki sposób, że produkt PCR zawiera tę mutację) lub mutageneza ukierunkowana. [0105] Otrzymane fragmenty DNA kodujące segmenty VH i VL przeciwciała D2E7 lub przeciwciała pokrewnego do D2E7 (przez amplifikację i mutagenezę genów VH i VL linii zarodkowej, jak opisano 35 powyżej) są następnie poddawane dalszej obróbce standardowymi technikami rekombinacji DNA na przykład w celu konwersji genów regionów zmiennych do genów łańcuchów o pełnej długości, do genów fragmentu Fab lub do genu scFv. Podczas tych procesów fragment DNA kodujący VL lub VH jest funkcjonalnie przyłączony do innego fragmentu DNA kodującego inne białko, takie jak region stały przeciwciała lub elastyczny łącznik. Określenie "funkcjonalnie połączony" stosowany w tym kontekście w 40 zamyśle oznacza połączenie między sobą dwóch fragmentów DNA w taki sposób, że sekwencje aminokwasowe kodowane przez dwa fragmenty DNA pozostają w ramce odczytu. 19 EP 1 737 491 B1 [0106] Wyizolowany DNA kodujący region VH można poddać konwersji do genu łańcucha ciężkiego o pełnej długości przez funkcjonalne połączenie DNA kodującego VH z inną cząsteczką DNA kodującą region stały łańcucha ciężkiego (CH1, CH2 i CH3). Sekwencje genów regionu stałego łańcucha ciężkiego są znane w stanie techniki (patrz np. Kabat, E.A., i wsp. (1991) Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5 wydanie piąte, U.S. Department of Health and Human Services, NIH Publication Nr 91-3242). Fragmenty DNA zawierające te regiony można otrzymać przez amplifikację w standardowej reakcji PCR. Regionem stałym łańcucha ciężkiego może być region stały IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA, IgE, IgG lub IgD, ale bardziej korzystnie jest to region stały przeciwciał IgG1 lub IgG4. W przypadku genu fragmentu Fab łańcucha ciężkiego, DNA kodujący VH może być funkcjonalnie połączony z inną cząsteczką DNA kodującą tylko 10 region stały CH1 łańcucha ciężkiego. [0107] Wyzolowany DNA kodujący region VL można poddać konwersji do genu kodującego łańcuch lekki o pełnej długości (a także do genu łańcucha lekkiego kodującego fragment Fab) przez funkcjonalne połączenie DNA kodującego VL z inną cząsteczką DNA kodującą region stały CL łańcucha lekkiego. Sekwencje ludzkich genów regionu stałego łańcucha lekkiego są znane w stanie techniki (patrz np. Kabat, 15 E.A., i wsp. (1991) Sequences of Proteins of Immunological Interest, Fifth Edition, U.S. Department of Health and Human Services, NIH Publication Nr 91-3242), a fragmenty DNA obejmujące te regiony można otrzymać przez amplifikację w standardowej reakcji PCR. Region stały łańcucha lekkiego może być typu kappa lub lambda, ale najbardziej korzystnie region stały jest typu kappa. [0108] Aby utworzyć gen scFv, fragmenty DNA kodujące VH i VL są funkcjonalnie łączone z innym 20 fragmentem kodującym elastyczny łącznik np. kodującym sekwencję aminokwasową (Gly4-Ser)3 w taki sposób, że sekwencje VH i VL mogą być wyrażane jako pojedynczy łańcuch białkowy z regionami VL i VH połączonymi elastycznym łącznikiem (patrz np. Bird i wsp. (1988) Science 242 :423-426; Huston i wsp. (1988) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 85:5879-5883; McCafferty i wsp., Nature (1990) 348:552-554). [0109] W celu wyrażenia przeciwciał lub części przeciwciał według niniejszego ujawnienia, cząsteczki DNA, 25 kodujące część lub pełnej długości łańcuchy lekkie i ciężkie, otrzymane jak opisano powyżej, są wprowadzane do wektorów ekspresyjnych w taki sposób, że geny funkcjonalnie łączą się z sekwencjami kontrolującymi transkrypcję i translację. W tym kontekście określenie "funkcjonalnie połączony" w zamyśle oznacza, że gen przeciwciała jest wligowany do wektora w taki sposób, że sekwencje kontrolujące transkrypcje i translację w obrębie wektora spełniają oczekiwane funkcje regulując transkrypcję i translację 30 genu przeciwciała. Wektor ekspresyjny i sekwencje kontrolujące ekspresję wybrano w taki sposób, aby były kompatybilne z sekwencjami związanymi z ekspresją w komórce gospodarza. Gen łańcucha lekkiego przeciwciała i gen łańcucha ciężkiego przeciwciała można wprowadzić do osobnego wektora lub bardziej typowo oba geny są wprowadzone do tego samego wektora ekspresyjnego. Geny przeciwciała są wprowadzone do wektora ekspresyjnego standardowymi metodami (np. przez ligację lub komplementarne 35 miejsca restrykcyjne we fragmencie genu przeciwciała lub przez ligację na tępe końce jeżeli nie ma żadnych miejsc restrykcyjnych). Przed wprowadzeniem sekwencji lekkiego lub ciężkiego łańcucha przeciwciała D2E7 lub przeciwciała pokrewnego D2E7, wektor ekspresyjny może być nośnikiem sekwencji regionu stałego przeciwciała. Na przykład, jednym ze sposobów konwersji sekwencji VH i VL przeciwciała D2E7 lub przeciwciała pokrewnego D2E7 do genów przeciwciała pełnej długości jest wprowadzenie ich do wektorów 40 ekspresyjnych już kodujących regiony stałe łańcucha ciężkiego i lekkiego odpowiednio, w taki sposób, że segment VH jest funkcjonalnie przyłączony do segmentu/segmentów CH w obrębie wektora, a segment VL jest funkcjonalnie przyłączony do segmentu CL w obrębie wektora. Dodatkowo lub alteranatywnie, 20 EP 1 737 491 B1 rekombinowany wektor ekspresyjny może kodować peptyd sygnałowy, który ułatwia sekrecję łańcucha przeciwciała z komórki gospodarza. Gen łańcucha przeciwciała można wklonować do wektora w taki sposób, że peptyd sygnałowy jest połączony w ramce odczytu z końcem aminowym genu łańcucha przeciwciała. Peptydem sygnałowym może być immunoglobulinowy peptyd sygnałowy lub heterologiczny peptyd 5 sygnałowy (tj. peptyd sygnałowy z białka o charakterze nieimmunoglobulinowym). [0110] Dodatkowo, oprócz genów łańcuchów przeciwciała, rekombinacyjny wektor ekspresyjny według niniejszego ujawnienia jest nośnikiem sekwencji regulatorowych, które kontrolują ekspresję genów łańcuchów przeciwciał w komórce gospodarza. Określenie ?sekwencje regulatorowe? w zamyśle obejmują startery, wzmacniacze i inne elementy kontrolujące ekspresję (np. sygnały poliadenylacji), które kontrolują 10 transkrypcję i translację genów łańcucha przeciwciała. Takie sekwencje regulatorowe opisano, na przykład, w Goeddel; Gene Expression Technology: Methods in Enzymology 185, Academic Press, San Diego, CA (1990). Specjaliści w dziedzinie docenią, że zaprojektowanie wektora ekspresyjnego, obejmujące sekwencji regulatorowych, może zależeć od takich czynników jak wybór komórki gospodarza, która ma być transformowana, poziom wyrażania pożądanego białka, itd. Korzystne sekwencje regulatorowe dla ssaczych 15 komórek gospodarza obejmują elementy wirusowe, od których zależy wysoki poziom wyrażania białka w komórckach gospodarza, takie jak promotory i/lub wzmacniacze pochodzące z wirusa cytomegalii (CMV) (takie jak promotor/wzmacniacz CMV), wirusa SV40 (takie jak promotor/wzmacniacz SV40), z adenowirusa (np. głównego późnego promotora adenowirusa AdMLP) i wirusa polio. Dla dalszego opisu wirusowych elementów regulatorowych i ich sekwencji patrz, np., patent USA 5,168,062, Stinsku, patent USA Nr 4, 510, 20 245, Bell i wsp. i patent USA 4 968 615, Chaffnera i wsp. [0111] Ponadto, oprócz genów łańcuchów przeciwciał i sekwencji regulatorowych, rekombinacyjne wektory ekspresyjne stosowane w niniejszym ujawnieniu mogą być nośnikami dodatkowych sekwencji, takich jak sekwencje regulujące replikację wektora w komórce gospodarza (miejsca inicjacji replikacji) i geny markerów selekcyjnych. Geny markerów selekcyjnych ułatwiają selekcję komórek gospodarza, do których udało się 25 wprowadzić wektor (patrz np. patent USA 4,399,216, 4,634,665 i 5,179,017 wszystkie pozycje przez Axel i wsp.). Na przykład, zazwyczaj gen markera selekcyjnego nadaje oporność na leki takie jak G418, higromycynę lub metatreksat w komórce gospodarza, do której wektor został wprowadzony. Korzystne geny markerów selekcyjnych obejmują gen reduktazy dihydrofolianowej (DHFR) (do zastosowania w komórkach gospodarza dhfr- z selekcją/amplifikacją metotreksatem) i gen neo (do selekcji za pomocą G418). 30 [0112] Do wyrażania łańcuchów lekkich i ciężkich, kodujący łańcuchy lekkie i ciężkie wektor lub wektory ekspresyjne wprowadza się do komórki gospodarza technikami standardowej transfekcji. Różne formy określenia ?transfekcja? w zamyśle obejmują szeroki wachlarz technik powszechnie stosowanych do wprowadzania egzogennego DNA do komórek prokariotycznego lub eukariotycznego gospodarza np. elektroporację, precypitację fosforanem wapnia, transfekcję DEAE-dekstranem i tym podobne. Mimo, że 35 teoretycznie możliwe jest wyrażanie przeciwciał według niniejszego ujawnienia zarówno w komórkach gospodarza prokariotycznego jak i eukariotycznego, wyrażanie przeciwciał w komórkach eukariotycznych, a bardziej korzystnie w ssaczych komórkach gospodarza, jest bardziej korzystne, ponieważ w takich eukariotycznych komórkach, a w szczególności w komórkach ssaczych, z większym prawdopodobieństwem niż komórkach prokariotycznych zachodzi złożenie elementów cząsteczki białkowej i wydzielanie prawidłowo 40 sfałdowanego i immunologicznie aktywnego przeciwciała. Doniesiono, że ekspresja genów przeciwciała w komórkach prokariotycznych zachodzi w sposób niewydajny dla produkcji wysokich uzysków aktywnego przeciwciała (Boss, M.A. i Wood, C. R. (1985) Immunology Today 6:12-13). 21 EP 1 737 491 B1 [0113] Korzystnie ssacze komórki gospodarza do wyrażania rekombinowanych przeciwciał według niniejszego ujawnienia obejmują linie komórek jajnika chomika chińskiego (komórki CHO) (w tym komórki CHO dhfr-, opisane przez Urlaub i Chasin, (1980) Proc. Natl. Acad Sci. USA 77:4216-4220, stosowane z markerem selekcyjnym DHFR np. jak opisano w R.J. Kaufman i P.A. Sharp (1982) Mol. Biol. 159:601-621), 5 linie komórek NS0 szpiczaka mnogiego, komórek COS i komórek SP2. Po wprowadzeniu rekombinowanych wektorów ekspresyjnych kodujących geny przeciwciał do ssaczych komórek gospodarza, przeciwciała te są wytwarzane przez hodowanie komórek gospodarza przez czas wystarczający do tego, aby umożliwić wyrażanie przeciwciała w komórkach gospodarza lub bardziej korzystnie, wydzielanie przeciwciała do podłoża hodowlanego, w którym komórka gospodarza jest hodowana. Przeciwciała można odzyskać z 10 podłoża hodowlanego z zastosowaniem standardowych metod oczyszczania białka. [0114] Komórki gospodarza można także stosować do wytwarzania części nienaruszonych przeciwciał, takich jak fragmenty Fab lub cząsteczki scFv. Jest rzeczą zrozumiałą, że warianty powyższej procedury mieszczą się w zakresie niniejszego ujawnienia. Na przykład, pożądane jest transfekowanie komórki gospodarza DNA kodującym łańcuch lekki lub ciężki (ale niekodującym oba łańcuchy) przeciwciała według 15 niniejszego ujawnienia. Technologię rekombinacji DNA można również stosować do usuwania części lub całości DNA kodującego każdego lub obu łańcuchów lekkich lub ciężkich, które nie są niezbędne do wiązania hTNF?. Cząsteczki wyrażane z tak skróconych cząsteczek DNA są również objęte przeciwciałami według niniejszego ujawnienia. Ponadto, mogą być wytwarzane bifunkcjonalne przeciwciała, w których jeden łańcuch ciężki i jeden łańcuch lekki stanowią przeciwciało według niniejszego ujawnienia, a inny łańcuch 20 ciężki i lekki są specyficzne wobec antygenu innego niż hTNF? przez sieciowane przeciwciała według niniejszego ujawnienia z drugim przeciwciałem standardowymi metodami chemicznego sieciowania. [0115] W korzystnym systemie ekspresji rekombinacyjnej przeciwciała lub jego części wiążącej antygen według niniejszego ujawnienia, rekombinacyjny wektor ekspresyjny kodujący zarówno łańcuch ciężki jak i lekki przeciwciała jest wprowadzony do komórek linii CHO dhfr- za pomocą transfekcji z fosforanem wapnia. 25 W rekombinacyjnym wektorze ekspresyjnym, każdy gen łańcucha ciężkiego i lekkiego jest funkcjonalnie połączony z elementami regulatorowymi tj. z wzmacniaczem CMV/promotorem AdMLP do kierowania na wysokim poziomie transkrypcją tych genów. Rekombinacyjny wektor ekspresyjny jest także nośnikiem genu DHFR, który umożliwia selekcję komórek CHO, które uległy transfekcji wektorem za pomocą selekcji/namnażania z metotreksatem. Wyselekcjonowane transformanty komórek gospodarza hoduje się, 30 aby umożliwić ekspresję ciężkich i lekkich łańcuchów przeciwciała i odzyskanie nienaruszonego przeciwciała z podłoża hodowlanego. Do wytwarzania rekombinowanych wektorów ekspresyjnych, transfekcji komórek gospodarza, selekcji transformantów, hodowli komórki gospodarza i odzyskania przeciwciała z podłoża hodowlanego stosuje się standardowe techniki biologii molekularnej. [0116] Rekombinowane ludzkie przeciwciała według niniejszego ujawnieniaw dodatku do D2E7 lub fragment 35 tego przeciwciała wiążący antygen lub przeciwciała pokrewne do D2E7 ujawnione w niniejszym dokumencie można wyizolować przez przeszukiwanie rekombinacyjnej kombinatorycznej biblioteki przeciwciał, korzystnie biblioteki scFv prezentacj na fagu wytworzonej z zastosowaniem ludzkich DNA kodujących VL i VH wytworzonych na matrycy mRNA z ludzkich limfocytów. Metodologie wytwarzania i przeszukiwania takich bibliotek są znane w stanie techniki. Ponadto, oprócz dostępnych na rynku zestawów do tworzenia bibliotek 40 prezentacji na fagu (np. the Pharmacia Recombinant Phage Antibody System, nr kat. 27-9400-01; oraz zestaw do prezentacj na fagu Stratagene SurfZAP? phage display kit, nr kat. 240612), przykłady metod i odczynników szczególnie łatwych do stosowania do wytwarzania przeciwciał i przeszukiwania bibliotek 22 EP 1 737 491 B1 przeciwciał prezentacji na fagu, można znaleźć na przykład w Ladner i wsp. patent USA 5, 223, 409; Kanga i wsp. Publikacja PCT nr WO 92/18619; Dower i wsp. Publikacja PCT nr WO 91/17271; Winter i wsp. Publikacja PCT nr WO 92/20791; Markland i wsp. PCT Publikacja nr WO 92/15679; Breitlingi wsp. Publikacja PCT nr WO 93/01288; McCafferty i wsp. Publikacja PCT nr WO 92/01047; Garrard i wsp. 5 Publikacja PCT nr WO 92/09690; Fuchs i wsp. (1991) Biotechnology 9:1370-1372; Hay i wsp. (1992) Hum Antibod Hybridomas 3:81-65; Huse i wsp. (1989) Science 246:1275-1281; McCafferty i wsp., Nature (1990) 348:552-554; Griffiths i wsp. (1993) EMBO J 12:725-734; Hawkins i wsp. (1992) J Mol Biol 226:889-896; Clackson i wsp. (1991) Nature 352:624628; Gram i wsp. (1992) PNAS 89:3576-3580; Garrard i wsp. (1991) Bio/Technology 9:1373-1377; Hoogenboom i wsp. (1991) Nuc Acid Res 19:4133-4137; i Barbas i wsp. 10 (1991) PNAS 88:7978-7982. [0117] W korzystnym przypadku do izolacji ludzkich przeciwciał z wysokim powinowactwem i niską stałą dysocjacji dla hTNF?, stosuje się mysie przeciwciało anty-hTNF? o wysokim powinowactwie i niskiej stałej dysocjacji dla hTNF? (np. MAK195, hybrydoma, która ma numer depozytu ECACC 87 050801) stosuje się je najpierw do selekcji ludzkich sekwencji łańcucha lekkiego i ciężkiego mających podobną aktywność wiązania 15 hTNF? metodą mapowania epitopu opisaną przez Hoogenboom i wsp., publikacja PCT WO 93/06213. Biblioteki przeciwciał stosowane w tej metodzie są to korzystnie biblioteki scFv wytworzone i przeszukiwane jak opisali McCafferty i wsp., publikacja PCT WO 92/01047, McCafferty i wsp., Nature (1990) 348:552-554; oraz Griffiths i wsp., (1993) EMBO J 12:725-734. Biblioteki przeciwciał scFv korzystnie są przeszukiwane z zastosowaniem rekombinowanego ludzkiego TNF? w roli antygenu. 20 [0118] Po wstępnym wyselekcjonowaniu segmentów VL i VH, przeprowadza się pierwsze eksperymenty ?doboru?, w których różne pary wstępnie wyselekcjonowanych segmentów VL i VH przeszukuje się pod kątem wiązania hTNF?, w taki sposób, aby wybrać korzystną kombinację par VL/VH. Dodatkowo, aby poprawić ich powinowactwo i/lub dodatkowo obniżyć stałą dysocjacji dla wiązania hTNF?, segmenty VL i VH korzystnych par/pary VL/VH można poddać losowej mutagenezie, korzystnie w obrębie regionu CDR3 VH 25 lub/i VL w procesie analogicznym do somatycznej mutacji in vivo odpowiedzialnej za dojrzewanie przeciwciał pod kątem powinowactwa w naturalnej odpowiedzi immunologicznej. Dojrzewanie pod kątem powinowactwa in vitro można osiągnąć przez amplifikację regionów VH i VL z zastosowaniem starterów PCR komplementarnych odpowiednio do CDR3 VH lub CDR3 VL. Do puli starterów dodano mieszaninę starterów z czterema zasadami nukleotydowymi w losowo wybranej pozycji. W rezultacie produkty PCR kodują 30 segmenty VH i VL, w których do regionów CDR3 VH i CDR3 VL wprowadzono losowe mutacje. Te losowo zmutowane segmenty VH i VL można ponownie przeszukać pod katem wiązania do hTNF?, i wybrać sekwencje, które wykazują wysokie powinowactwo i niską stałą dysocjacji wiązania hTNF?. [0119] Po przeszukaniu i izolacji przeciwciał anty-hTNF? według niniejszego ujawnienia z rekombinacyjnej biblioteki immunoglobulin można odzyskać kwas nukleinowy kodujący wyselekcjonowane przeciwciało z 35 biblioteki (np. z genomu faga) i wklonować do wektorów ekspresyjnych standardowymi technikami rekombinacyjnymi DNA. Jeśli jest to wymagane, wspomniany kwas nukleinowy można następnie poddać obróbce tak, aby wytworzyć postacie przeciwciała według niniejszego ujawnienia (np. połączyć z kwasem nukleinowym kodującym dodatkowe domeny immunoglobulinowe, takie jak dodatkowe regiony stałe). W celu ekspresji rekombinowanego ludzkiego przeciwciała wyizolowanego przez przeszukiwanie biblioteki 40 kombinatorycznej, wspomniany DNA kodujący przeciwciało jest klonowany do rekombinacyjnego wektora ekspresyjnego i wprowadzany do ssaczej komórki gospodarza, jak opisano bardziej szczegółowo powyżej. [0120] Metody izolacji ludzkich przeciwciał o wysokim powinowactwie i niskiej stałej dysocjacji dla hTNF? 23 EP 1 737 491 B1 opisano także w patencie USA Nr 6,090,382, Nr 6,258,562, i Nr 6,509,015. III. Zastosowanie inhibitorów TNF? według niniejszego ujawnienia [0121] Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenie, w którym aktywność TNF? jest 5 szkodliwa. TNF? odgrywa rolę w patofizjologii różnych zaburzeń (patrz np. Moeller, A., i wsp., (1990) Cytokine 2: 162-169; patent USA nr 5231024 na rzecz Moeller i wsp.; publikacja patentu europejskiego nr 260 610 B1, Moeller, A.). TNF? odgrywa rolę w patofizjologii różnych zaburzeń związanych z TNF?, w tym posocznicy, infekcjach, chorobach autoimmunologicznych, odrzuceniu przeszczepu i chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (patrz np., Moeller, A., i wsp. (1990) Cytokine 2 : 162-169; patent USA nr 5231024 10 na rzecz Moeller i wsp.; publikacja patentu europejskiego nr 260 610 B1 Moeller, A., i wsp., Vasilli, P. (1992) Annu Rev Immunol. 10: 411- 452; Tracey, KJ i Cerami, A. (1994) Annu Rev Med 45: 491-503). Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenie związane z TNF?, który to sposób obejmuje podawanie pacjentowi początkowej dawki indukcyjnej, a następnie podawanie dawki leczniczej przeciwciała, fragmentu 15 przeciwciała lub innego inhibitora TNF?, tak że aktywność TNF? ulega zahamowaniu. Korzystnie TNF? jest ludzkim TNF?, a pacjentem jest człowiek. W jednym przypadku inhibitorem TNF? jest D2E7, określane również jako Humira? (adalimumab). [0122] Jak stosuje się w niniejszym dokumencie określenie "zaburzenie, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa" w zamyśle obejmuje choroby i inne zaburzenia, w których obecność TNF? u pacjenta cierpiącego 20 na zaburzenia wykazano, że jest lub podejrzewa się, że jest albo odpowiedzialna za patofizjologię zaburzenia albo jest czynnikiem, który przyczynia się do pogorszenia zaburzenia. W związku z powyższym, zaburzeniem, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa jest zaburzenie, w którym oczekuje się, że zahamowanie aktywności TNF? złagodzi objawy i/lub progresję choroby. Takie zaburzenia można wykazać, na przykład, przez zwiększenie stężenia TNF? w płynie ustrojowym pacjenta cierpiącego na zaburzenia (np. 25 wzrost stężenia TNF? w surowicy, osoczu, płynie maziowym, itd. pacjenta), które może być wykryte, na przykład, z zastosowaniem przeciwciała anty-TNF?, jak opisano powyżej. Istnieją liczne przykłady zaburzeń, w których aktywność TNF? jest szkodliwa. Stosowanie inhibitorów TNF?, w tym przeciwciał i fragmentów przeciwciał, według niniejszego ujawnienia w leczeniu konkretnych zaburzeń z zastosowaniem terapii wielokrotną zmienną dawką jest omówione poniżej: 30 A. Posocznica [0123] Czynnik martwicy nowotworów odgrywa ustaloną rolę w patofizjologii posocznicy, z efektami biologicznymi, które obejmują niedociśnienie tętnicze, stłumienie sygnałów z mięśnia sercowego (ang. myocardial suppression), zespół nieszczelności naczyń, martwicę narządów, stymulację uwalniania toksycznych mediatorów drugorzędowych i aktywację kaskady krzepnięcia (patrz np. Moeller, A., i wsp., 35 (1990) Cytokine 2: 162-169; patent USA nr 5231024 na rzecz Moeller i wsp.; publikacja europejskiego patentu nr 260 610 B1, Meller, A.; Tracey KJ i Cerami A., (1994) Annu. Rev. Med. 45:491-503; Russell, D i Thompson, R.C. (1993) Curr. Opin. Biotech. 4: 714-721). Sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia posocznicy w każdym z jej uwarunkowań klinicznych, w tym wstrząsie septycznym, wstrząsie endotoksycznym, posocznicy gram-ujemnej i zespole 40 wstrząsu toksycznego. 24 EP 1 737 491 B1 [0124] Ponadto, do leczenia posocznicy można podawać przeciwciało anty-hTNF? lub część przeciwciała według niniejszego ujawnienia jednocześnie z jednym lub większą liczbą dodatkowych środków terapeutycznych, które mogą dalej przynieść ulgę w posocznicy, takich jak inhibitor interleukiny-1 (taki jak te, opisane w publikacji PCT nr WO 92/16221 i WO 92/17583), cytokina, interleukina-6 (patrz np. publikacja 5 PCT nr WO 93/11793) lub antagonista czynnika aktywującego płytki krwi (patrz np. publikacja europejskiego zgłoszenia patentowego nr EP 374 510). Inne terapie skojarzone, w tym terapie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia posocznicy, są omówione w podrozdziale IV. W korzystnym przypadku przeciwciało anty-TNF? lub część przeciwciała podaje się pacjentowi będącemu człowiekiem w podgrupie pacjentów z posocznicą mających stężenie w surowicy lub osoczu IL-6 powyżej 500 pg/ml, a 10 bardziej korzystnie 1000 pg/ml, w czasie leczenia (patrz publikacja PCT nr WO 95/20978, Daum, L. i wsp.). B. Choroby autoimmunologiczne [0125] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie wielu chorób autoimmunologicznych. Na przykład, TNF? odgrywa rolę w aktywacji zapalenia tkanki i wywoływaniu niszczenia stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów (patrz np. Moeller, A., i wsp., (1990) Cytokine 2: 162-169; patent USA nr 15 5231024 na rzecz Moeller i wsp.; publikacja europejskiego patentu nr 260 610 B1 Moeller, A.; Tracey i Cerami, supra; Arend, WP i Dayer, J.M. (1995) Arth. Rheum. 38: 151-160; Fava, R.A., i wsp (1993) Clin. Exp. Immunol. 94:261-266). TNF? odgrywa również rolę w promowaniu śmierci komórek wysepek w pośredniczeniu w oporności na insulinę w cukrzycy (patrz np. Tracey i Cerami, supra; publikacja PCT nr WO 94/08609). TNF? , odgrywa również rolę w pośredniczeniu w cytotoksyczności wobec oligodendrocytów i 20 indukcji łysinek zapalnych w stwardnieniu rozsianym (patrz np. Tracey i Cerami, supra). [0126] Chimeryczne i humanizowane mysie przeciwciała anty-hTNF? przeszły badania kliniczne na leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (patrz np. Elliott, MJ, i wsp., (1994) Lancet 344:1125/27, Elliot M.J., i wsp., (1994) Lancet 344:1105-1110; Rankina, K.E., i wsp., (1995) Br. J. Rheumatol. 34: 334-342). [0127] Inhibitory TNF? , w tym ludzkie przeciwciała i części przeciwciał, takie jak D2E7, można stosować w 25 sposobie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w leczeniu chorób autoimmunologicznych, w szczególności tych związanych z zapaleniem. Przykłady takich autoimmunologicznych stanów chorobowych obejmują reumatoidalne zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie kręgosłupa, zapalenie kości i stawów i dnawe zapalenie stawów, alergię, stwardnienie rozsiane, cukrzycę autoimmunologiczną, autoimmunologiczne zapalenie błony naczyniowej oka i zespół nerczycowy. Inne przykłady chorób 30 autoimmunologicznych obejmują wieloukładowe choroby autoimmunologiczne i autoimmunologiczną utratę słuchu. [0128] Zazwyczaj, przeciwciało lub część przeciwciała podaje się układowo, chociaż w przypadku niektórych zaburzeń korzystne może być miejscowe podawanie przeciwciała lub części przeciwciała w miejscu zapalenia (np. podawanie miejscowe do stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów albo do miejscowego 35 stosowania we wrzodach cukrzycowych, samodzielnie lub w kombinacji z pochodną cykloheksanoylidenową jak opisano w publikacji PCT nr WO 93/19751). Inhibitory TNF?, w tym ludzkie przeciwciała i części przeciwciał, takie jak D2E7, można także podawać z jednym lub więcej dodatkowymi środkami terapeutycznymi, użytecznymi w leczeniu wielokrotną zmienną dawką chorób autoimmunologicznych, jak omówiono w podrozdziale IV. 40 [0129] W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia ludzkie przeciwciało TNF? jest stosowane w terapii z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia chorób autoimmunologicznych, takich jak 25 EP 1 737 491 B1 toczeń. Wykazano, że toczeń jest związany z aktywnością TNF (Shvidel i wsp., (2002) Hematol. J. 03:32; Studnicka-Benke i wsp., (1996) Br. J. Rheumatol. 35:1067). Określenie "toczeń", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do przewlekłego zapalnego zaburzenia autoimmunologicznego zwanego toczniem rumieniowatym, które może dotykać wiele układów narządów obejmujących skórę, stawy i narządy 5 wewnętrzne. Toczeń jest określeniem ogólnym, które obejmuje pewną liczbę konkretnych rodzajów tocznia, w tym toczeń rumieniowaty układowy, toczniowe zapalenie nerek i toczniowe zapalenie mózgu. W toczniu układowym (SLE) naturalny system obronny organizmu obraca się przeciwko niemu, a zdziczałe (ang. rogue) komórki układu odpornościowego atakują tkanki organizmu. Mogą być wytwarzane przeciwciała, które mogą reagować przeciwko komórkom krwi organizmu, narządom i tkankom. Ta reakcja prowadzi do 10 tego, że komórki układu odpornościowego atakują dotknięte układy wywołując przewlekłą chorobę. Toczniowe zapalenie nerek, określane także jako toczeniowa choroba kłębuszków nerkowych, jest zaburzeniem nerek, które jest zwykle powikłaniem SLE i charakteryzuje się uszkodzeniem kłębuszków i postępującą utratą funkcji nerek. Toczniowe zapalenie mózgu dotyczy kolejnego powikłania SLE, którym jest zapalenie mózgu i/lub centralnego układu nerwowego. 15 [0130] Inną chorobą autoimmunologiczną, która może być leczona za pomocą leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia jest choroba Crohna, która jest opisana bardziej szczegółowo poniżej w sekcji Zaburzenia Jelitowe. C. Choroby zakaźne [0131] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w pośredniczeniu efektom biologicznym obserwowanym w 20 różnych chorobach zakaźnych. Na przykład, TNF? odgrywa rolę w pośredniczeniu w zapaleniu mózgu i zakrzepicy naczyń włosowatych i zawale w malarii. TNF? odgrywa również rolę w pośredniczeniu w zapaleniu mózgu indukując załamanie się bariery krew-mózg, wyzwalając zespół wstrząsu septycznego i aktywując zawał żylny w zapaleniu opon mózgowych. TNF? odgrywa również rolę w indukowaniu kacheksji, stymulowaniu proliferacji wirusowej i pośredniczeniu w urazie centralnego układu nerwowego w zespole 25 nabytego niedoboru odporności (AIDS). W związku z tym, przeciwciała i części przeciwciał skierowanych przeciwko TNF można stosować w leczeniu za pomocą wielokrotnej zmiennej dawki chorób zakaźnych, w tym bakteryjnego zapalenia opon mózgowych (patrz np. europejskie zgłoszenie patentowe nr EP 585 705), malarii mózgowej, AIDS i z kompleksu związanego z AIDS (ARC) (patrz np. europejskie zgłoszenie patentowe nr EP 23 0 574), jak również zakażenie wirusem cytomegalii wtórne do przeszczepu (patrz np. 30 Fietze i wsp., (1994) Transplantation 58:675). Przeciwciała i fragmenty przeciwciał według niniejszego ujawnienia można również stosować do łagodzenia objawów związanych z chorobami zakaźnymi, takich jak gorączka i bóle mięśniowe związane z infekcją (taką jak, grypa) i kacheksja wtórna wobec infekcji (np. wtórna wobec AIDS lub ARC). D. Transplantacja 35 [0132] Czynnik martwicy nowotworów odgrywa rolę jako kluczowy mediator odrzucenia przeszczepu allogenicznego i choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) oraz w pośredniczeniu w niepożądanej reakcji, która została zaobserwowana gdy szczurze przeciwciało OKT3, skierowane przeciwko kompleksowi CD3 receptora limfocytów T, stosuje się do hamowania odrzucenia przeszczepów nerki (patrz np. Eason i wsp., (1995) Transplantation 59: 300; Suthanthiran i Strom (1994) New Engl. J. Med. 331:365). 40 W związku z tym, przeciwciała i fragmenty przeciwciał według niniejszego ujawnienia można stosować do hamowania odrzucenia przeszczepu z zastosowaniem leczenia za pomocą wielokrotnej zmiennej dawki, w 26 EP 1 737 491 B1 tym odrzucenia przeszczepów allogenicznych i heteroprzeszczepów oraz do hamowania GVHD. Pomimo, że przeciwciało lub część przeciwciała można stosować samodzielnie, korzystniej jest ono stosowane w kombinacji z jednym lub więcej innymi środkami, które hamują odpowiedź odpornościową przeciwko przeszczepowi lub hamują GVHD. Na przykład, w jednym przypadku, przeciwciało albo część przeciwciała 5 według niniejszego ujawnienia stosuje się w kombinacji z OKT3 do hamowania reakcji wywołanych przez OKT3. W innym przypadku przeciwciało lub część przeciwciała według niniejszego ujawnienia stosuje się w kombinacji z jednym lub większą liczbą przeciwciał skierowanych wobec innych celów zaangażowanych w regulację odpowiedzi odpornościowych, takich jak cząsteczki powierzchniowe komórki CD25 (receptor-? interleukiny-2), CD11a ( LFA-1), CD54 (ICAM-1), CD4, CD45, CD28/CTLA4, CD80 (B7-1) i/lub CD86 (B7-2). 10 W jeszcze innym przypadku przeciwciało lub część przeciwciała według niniejszego ujawnienia stosuje się w kombinacji z jednym lub większą liczbą ogólnych środków immunosupresyjnych, takich jak cyklospoksyna A lub FK506. E. Nowotwory [0133] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w indukowaniu kacheksji, stymulowaniu wzrostu guza, 15 zwiększaniu potencjału przerzutowego i pośredniczeniu w cytotoksyczności w nowotworach. W związku z tym przeciwciała i części przeciwciał, które są skierowane przeciwko TNF można stosować w leczeniu, za pomocą wielokrotnej zmiennej dawki, nowotworów, które to leczenie hamuje wzrost guza lub przerzuty i/lub zmniejsza katechsję wtórną wobec nowotworu. Przeciwciało lub część przeciwciała można podawać ogólnoustrojowo lub lokalnie w miejscu nowotworu. 20 F. Zaburzenia płucne [0134] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zespołu niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), w tym stymulację aktywacji leukocytów śródbłonka, kierując cytotoksyczność na pneumocyty i wywołując zespół nieszczelności naczyń. Sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia różnych zaburzeń płucnych, w tym 25 zespołu zaburzeń oddechowych dorosłych, za pomocą leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki (patrz np. publikacja PCT nr WO 91/04054), płuco wstrząsowe, przewlekła choroba zapalna płuc, sarkoidoza płuc, zwłóknienie płuc i pylica krzemowa. Przeciwciało lub część przeciwciała można podawać ogólnoustrojowo lub miejscowo na powierzchnię płuc, na przykład w postaci aerozolu. Przeciwciało lub część przeciwciała można również podawać razem z jednym lub więcej dodatkowymi środkami 30 terapeutycznymi, przydatnymi w leczeniu zaburzeń płucnych z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki, jak omówiono w podrozdziale IV. [0135] Inne przykłady zaburzeń płucnych, w których TNF? odgrywa rolę w patofizjologii, obejmują idiopatyczne śródmiąższowe choroby płuc i przewlekłe zaburzenia obturacyjne dróg oddechowych (patrz np. Piquet i wsp., (1989) J. Exp. Med. 170:655; Whyte i wsp., (2000) Am. J. Respir. Crit. Care Med. 162:755; 35 Anticevich i wsp., (1995) Eur. J. Pharmacol. 284:221). Ponadto, niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów leczenia aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na takie zaburzenie płucne, który to sposób obejmuje podawanie pacjentowi przeciwciała, części przeciwciała lub innego inhibitora TNF? za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki, tak że aktywność TNF? u pacjenta cierpiącego na idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie płuc i przewlekłe obturacyjne zaburzenie dróg oddechowych jest zahamowana. 40 Przykłady idiopatycznych śródmiąższowych chorób płuc i przewlekłego obturacyjnego zaburzenia dróg oddechowych, w których aktywność TNF? jest szkodliwa są omówione poniżej. 27 EP 1 737 491 B1 1. Idiopatyczna śródmiąższowa choroba płuc [0136] W jednym przypadku, przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia jest stosowane w schemacie leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia pacjentów, którzy mają idiomatyczną śródmiąższową chorobę płuc. Określenie "idiopatyczne zwłóknienie płuc" lub "IPF" 5 odnosi się do grupy zaburzeń charakteryzujących się zapaleniem i ewentualnie bliznowaceniem głębokich tkanek płuc, co prowadzi do trudności w oddychaniu. Bliznowacenie alweoli (pęcherzyków płucnych) i ich struktur podtrzymujących (śródmiąższowych) w IPF ostatecznie prowadzi do utraty niedopasowań funkcjonalnych pęcherzyków i zmniejszenie transferu tlenu z powietrza do krwi. IPF jest również nazywany rozproszoną chorobą miąższu płuc; zapaleniem pęcherzyków płucnych; włókniejącym kryptogennym 10 zapaleniem pęcherzyków płucnych (CFA); idiopatycznym zapaleniem płuc (IPP); i zwykłym śródmiąższowym zapaleniem płuc (UIP). IPF jest często stosowane jako synonim UIP ( "IPF/UIP"), ponieważ UIP jest najczęstszym wzorem komórkowym widzianym w patologicznej diagnostyce IPF. [0137] Idiopatyczne choroby śródmiąższowe płuc wpływają na płuca na trzy sposoby: po pierwsze, tkanka płuca jest niszczona w jakiś znany lub nieznany sposób; po drugie, ściany pęcherzyków płucnych stały się 15 zaognione; i wreszcie, bliznowacenie (lub zwłóknienie) rozpoczyna się w tkance śródmiąższowej (lub tkance pomiędzy pęcherzykami) i płuco staje się sztywne. Przykłady idiopatycznych śródmiąższowych chorób płuc obejmują idiopatyczne zwłóknienie płuc (IPF). Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii idiopatycznego zwłóknienia płuc (IPF) (patrz Piquet i wsp., (1989) J. Exp. Med. 170:655; Whyte i wsp., (2000) Am. J. Respiro. Crit. Care Med. 162: 755 Corbett i wsp., (2002) Am. J. Respir. Crit. Care Med. 20 165:690). Na przykład, stwierdzono, że u pacjentów z IPF występuje zwiększony poziom ekspresji TNF w makrofagach i komórkach nabłonkowych typu II (Piquet i wsp., (1993) Am. J. Pathol. 143:651; Nash i wsp., (1993) Histopathology 22:343; Zhang i wsp., (1993) J. Immunol. 150: 4188). Określone polimorfizmy genetyczne są związane ze zwiększoną ekspresją TNF i są zaangażowane w odgrywanie roli w IPF i pylicy krzemowej (Whyte i wsp., supra; Corbett i wsp., supra). 25 [0138] Pacjenci z IPF często wykazują pewne objawy, w tym suchy kaszel, ból w klatce piersiowej i/lub krótki oddech. Lekami powszechnie stosowanymi do leczenia IPF są prednizon i cytoksan, chociaż tylko ułamek pacjentów wykazuje poprawę podczas ciągłego stosowania tych leków (American Thoracic Society (2000) Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:646). Podawanie tlenu i przeszczepianie płuc są innymi wyborami do leczenia. W jednym przypadku przeciwciała stosowane w sposobach z zastosowaniem wielokrotnej 30 zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować w kombinacji z innym środkiem terapeutycznym, na przykład, tlenem, do leczenia idiopatycznego zwłóknienia płuc. [0139] Przykłady modeli zwierzęcych stosowanych do badania idiopatycznej śródmiąższowej choroby płuc i przewlekłych obturacyjnych zaburzeń dróg oddechowych obejmują myszy z astmą alergiczną indukowaną albuminą jaja kurzego (OVA) i myszy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc indukowaną dymem 35 papierosowym (patrz Hessel i wsp., (1995) Eur. J. Pharmacol. 293:401; Keast i wsp., (1981) J. Pathol. 135: 249). 2. Przewlekłe obturacyjne zaburzenie dróg oddechowych [0140] W jednym przypadku, przeciwciało skierowane przeciwko TNF? stosuje się w schemacie leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia pacjenta, który ma na przewlekłą obturacyjną 40 chorobę z ograniczonym przepływem powietrza. W tych chorobach, obturacja przepływu powietrza może być przewlekła i uporczywa lub epizodyczna i okresowa. Obturacja przepływu powietrza jest zwykle określona 28 EP 1 737 491 B1 przez wymuszoną spirometrię wydechową, która jest zapisem wydychanej objętości w funkcji czasu podczas maksymalnego wydechu. U pacjenta, który nie ma obturacji przepływu powietrza, pełen wysiłek wydechu trwa zwykle od 3 do 4 sekund. U pacjenta z przewlekłym obturacyjnym zaburzeniem przepływu powietrza, w którym przepływ powietrza jest utrudniony, zwykle zajmuje to 15 do 20 sekund i może być ograniczony przez 5 czas zatrzymania oddechu. Normalną wymuszoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie wydechu (FEV1) można łatwo zmierzyć i dokładnie przewidzieć na podstawie wieku, płci i wzrostu. Stosunek FEV1 do wymuszonej pojemności życiowej (FEV1/FVC) normalnie przekracza 0,75. Odnotowanie przepływu powietrza w stosunku wobec objętości podczas wymuszonego wydechu i kolejnego przymusowego wdechu - w, pętli przepływ-objętość - jest również przydatne, głównie dla odróżnienia dolnego od górnego zwężenia 10 dróg oddechowych. Przykłady przewlekłych obturacyjnych zaburzeń dróg oddechowych, są opisane poniżej. a. Astma [0141] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie astmy (Anticevich i wsp., (1995) Eur. J. Pharmacol. 284: 221; Thomas i wsp., 1995, Am. J. Respiro. Crit. Care Med. 152:76; Thomas i Heywood (2002) Thorax 57:774). Na przykład, ostre ataki astmy okazały się być związane z neutrofiliami w płucach i 15 podwyższonymi poziomami TNF BAL (Ordonez i wsp., (2000) Am. J. Respiro. Crit. Care Med. 161:1185). Stwierdzono, że nasilenie objawów astmy koreluje z poziomami endotoksyny w kurzu domowym. U szczurów, przeciwciała anty-TNF zmniejszyły zmiany dróg oddechowych wywołane endotoksynami (Kips i wsp., (1992), Am. Rev. Respiro. Dis. 145:332). [0142] Określenie "astma", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do zaburzenia, w którym 20 stan zapalny dróg oddechowych powoduje ograniczenie przepływu powietrza do i z płuc. Astma jest również określana jako astma oskrzelowa, astma wywołana wysiłkiem - oskrzelowa i reaktywna choroba dróg oddechowych (RAD). W niektórych przypadkach astma jest związana z alergiami i/lub jest rodzinna. Astma obejmuje stan chorobowy charakteryzujący się szeroko rozpowszechnionymi fluktuacjami średnicy lub kalibru oskrzelowych dróg oddechowych, w krótkim czasie, w wyniku zmian w funkcjonowaniu płuc. 25 Powstała zwiększona odporność na przepływ powietrza wywołuje objawy u pacjenta dotkniętego chorobą obejmujące duszność (dyspnoe), zwężenie lub "sciśnięcie" klatki piersiowej i świszczący oddech. [0143] Pacjenci z astmą są charakteryzowani zgodnie z wytycznymi NIH, objawy są określane jako łagodne sporadyczne, łagodne trwałe, trwałe umiarkowane i ciężkie trwałe (patrz Expert Panel Report Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. JACI 2002; 110 : S141-S209; 30 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 97-4051, lipiec 1997). Pacjenci z rozpoznaną umiarkowaną astmą przewlekłą są często leczeni kortykosteroidami wziewnymi. Pacjenci z rozpoznaną ciężką astmą przewlekłą są często leczeni dużą dawką wziewnych kortykosteroidów i doustnych kortykosteroidów. b. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) 35 [0144] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (Keatings (2000) Chest 118:971; Sakao i wsp., (2001) Am. J. Respir. and Crit. Med. 163:420; Sakao i wsp (2002) chest 122:. 416). Określenie "przewlekła obturacyjna choroba płuc" lub "POChP", jak stosowane zamiennie w niniejszym dokumencie, odnosi się do grupy chorób płuc charakteryzujących się ograniczonym przepływem powietrza o zmiennych stopniach rozszerzania worka powietrznego i zniszczenia tkanki płucnej. 40 Określenie POChP obejmuje przewlekłe zapalenie oskrzeli (nadmierne wydzielanie śluzu w komórkach kubkowych gruczołu podśluzówkowego), przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli lub rozedmę płuc 29 EP 1 737 491 B1 (zniszczenie miąższu dróg oddechowych), lub z kombinację tych stanów chorobowych. Rozedma płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli są najczęstszą postacią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. POChP jest określony przez nieodwracalną obturację dróg oddechowych. [0145] W POChP, przewlekłe zapalenie prowadzi do stałego zwężenia małych dróg oddechowych i miąższu 5 płuc i zniszczenia ścian pęcherzyków płucnych (rozedmy płuc). Charakteryzuje się ono wzrostem liczby makrofagów, neutrofili i limfocytów T cytotoksycznych w pęcherzykach płuc i uwalnianiem wielu mediatorów prozapalnych (lipidów, chemokin, cytokin, czynników wzrostu). Ten stan zapalny prowadzi do zwłóknienia ze zwężeniem małych dróg oddechowych i zniszczenia miąższu płuc. Występuje również wysoki poziom stresu oksydacyjnego, który może wzmocnić ten stan zapalny. 10 G. Zaburzenia jelitowe [0146] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii chorób zapalnych jelit, w tym choroby Crohna (patrz np., Tracy i wsp., (1986) Science 234:470; Sun i wsp., (1988) J. Clin. Incest. 81:1328, MacDonald i wsp., (1990) Clin. Exp. Immunol. 81:301). Chimeryczne mysie przeciwciała anty-hTNF? przeszły badania kliniczne do leczenia choroby Crohna (van Dullemen i wsp., (1995) Gastroenterology 15 109:129). Niniejsze ujawnienie obejmuje stosowanie schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki, obejmującego podawanie inhibitora TNF? w leczeniu zaburzeń jelitowych, takich jak idiopatyczna choroba zapalna jelit, z zastosowaniem ludzkich przeciwciał lub ich fragmentów wiążących antygen. Idiopatyczna choroba zapalna jelit, obejmuje dwa zespoły: chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W jednym przypadku schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 20 ujawnienia stosuje się także w leczeniu zaburzeń często związanych z IBD i chorobą Crohna. Określenie "zaburzenie związane z chorobą zapalną jelit (IBD)" albo "zaburzenie związane z chorobą Crohna", jak stosowane zamiennie w niniejszym dokumencie, stosuje się do opisania stanów chorobowych i komplikacji powszechnie związanych z IBD i chorobą Crohna. [0147] Niniejsze ujawnienie obejmuje schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmujący 25 podawanie inhibitora TNF? do leczenia choroby Crohna. Leczenie choroby Crohna zależy od lokalizacji, zakresu i stopnia nasilenia choroby. Farmakologiczne interwencje obejmują środki przeciwzapalne (aminosalicylany i kortykosteroidy) i środki immunomodulujące (azatioprynę i 6-merkaptopurynę [6-MP], cyklosporynę, metotreksat [MTX], środki antybiotyczne i środki biologiczne). Poziomy białka C-reaktywnego (CRP) i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) odzwierciedlają nieswoiste reakcje ostrej fazy. 30 Endoskopia jest podstawowym sposobem diagnozowania choroby Crohna. Radiologiczne cechy choroby Crohna są przedstawione za pomocą badania barem obejmującego obrzęk śluzówki, owrzodzenia aftowe i liniowe asymetryczne zwężenie i zwężenia i rozdzielenie sąsiednich pętli jelita spowodowane przez zagęszczenie krezkowe. Nieprawidłowości są ogniskowe i asymetryczne. Podstawową histologiczną zmianą chorobową jest owrzodzenie aftowe. Pacjentów z chorobą Crohna można oceniać z zastosowaniem 35 wskaźnika aktywności choroby Crohna (CDAI, z ang. Crohn's Disease Activity Index), który jest standardową miarą stopnia nasilenia choroby, przy czym wyższe wyniki wskazują cięższą aktywność choroby. [0148] Przykłady zaburzeń związanych z chorobą Crohna, które mogą być leczone z zastosowaniem sposobów według niniejszego ujawnienia obejmują przetoki w pęcherzu, pochwie i skórze; obstrukcje jelit; ropnie; niedobory żywieniowe; powikłania z powodu stosowania kortykosteroidów; zapalenie stawów; rumień 40 guzowaty; piodermię zgorzelinową; i uszkodzenia oczu. Inne zaburzenia często związane z chorobą Crohna 30 EP 1 737 491 B1 obejmują ból stawów związany z chorobą Crohna, chorobę Cohna z obecnością przetok jelitowych, nieokreślone zapalenie jelita grubego i zapalenie zbiornika jelitowego. H. Zaburzenia sercowe [0149] Sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można 5 stosować również do leczenia różnych zaburzeń sercowych lub wieńcowych, w tym niedokrwienia serca (patrz np. publikacja europejskiego zgłoszenia patentowego nr EP 453 898) i niewydolności serca (osłabienia mięśnia sercowego) (patrz np. publikacja PCT nr WO 94/20139). TNF?, odgrywa również rolę w patogenezie restenozy (patrz np. Clausell i wsp., (1994), supra; MeDALL i wsp., (1997) Heart 78:273). [0150] Stosowane w niniejszym dokumencie określenie "zaburzenie sercowe, w którym aktywność TNF? 10 jest szkodliwa" w zamyśle obejmuje choroby wieńcowe i układu sercowo-naczyniowego, w których wykazano, że obecność TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenia jest lub podejrzewa się, że jest albo odpowiedzialna za patofizjologię zaburzenia albo czynnik, który przyczynia się do pogorszenia zaburzenia, w tym zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, np. restenozy. Określenie "zaburzenie układu sercowonaczyniowego" lub "zaburzenie wieńcowe", jak stosuje się zamiennie w niniejszym dokumencie, odnosi się 15 do jakiejkolwiek choroby, zaburzenia lub stanu chorobowego obejmującego układ sercowo-naczyniowy, np. serce, naczynia krwionośne i/lub krew. Zaburzenie wieńcowe ogólnie charakteryzuje się zwężeniem naczyń krwionośnych, które dostarczają krew i tlen do serca (tętnic wieńcowych). Choroba wieńcowa może prowadzić do nagromadzenia się z materiałów tłuszczowych i blaszki. Ponieważ tętnice wieńcowe zwężają się, przepływ krwi do serca może zostać spowolniony lub zatrzymany. Zaburzenia wieńcowe według 20 niniejszego ujawnienia mogą odnosić się do wszelkich nieprawidłowości tętnicy, zarówno strukturalnych, histologicznych, biochemicznych lub innych nieprawidłowości. Przykładem choroby wieńcowej serca jest restenoza. W jednym przypadku zaburzenie wieńcowe odnosi się do jakiejkolwiek choroby, zaburzenia lub stanu chorobowego obejmującego układ sercowo-naczyniowy z wyjątkiem niedokrwienia serca i niewydolności serca. 25 [0151] Zaburzenia wieńcowe, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa wynikają często z zablokowania tętnicy. Taka blokada może być spowodowana przez skrzep krwi, który zazwyczaj tworzy się w tętnicy wieńcowej, która została uprzednio zwężona przez zmiany zwykle związane z miażdżycą tętnic. Na przykład, jeśli blaszka miażdżycowa wewnątrz pęknięć ścianki tętniczej może wywołać tworzenie się skrzepliny lub skrzepu krwi. Zaburzenia te można wykazać, na przykład, przez zwiększenie stężenia TNF? w płynie 30 ustrojowym osobnika cierpiącego na zaburzenia (np. wzrost stężenia TNF? w surowicy, osoczu, płynie maziowym, itd. pacjenta), które może być wykryte, na przykład, z zastosowaniem przeciwciała anty-TNF?, jak opisano powyżej. Choroba wieńcowa może być również spowodowana brakiem równowagi ciśnienia tętniczego, nieprawidłowym działaniem serca, lub niedrożnością naczyń krwionośnych, np. przez skrzeplinę. Zaburzenia wieńcowe obejmują zarówno chorobę wieńcową jak i chorobę naczyń obwodowych. 35 [0152] Istnieją liczne przykłady zaburzeń sercowych, w których aktywność TNF? jest szkodliwa, w tym restenoza. Zastosowanie przeciwciał, fragmentów przeciwciał i innych inhibitorów TNF? w schematach z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia konkretnych zaburzeń wieńcowych omówiono poniżej. W niektórych przypadkach przeciwciało, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? podaje się pacjentowi w kombinacji z innym środkiem terapeutycznym, jak opisano poniżej. 40 [0153] Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta z zaburzeniem sercowym. Niniejsze ujawnienie dostarcza 31 EP 1 737 491 B1 sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania lub zmniejszania aktywności TNF? u pacjenta z zaburzeniem wieńcowym, obejmujących podawanie pacjentowi przeciwciała lub fragmentu przeciwciała lub innego inhibitora TNF? według niniejszego ujawnienia, tak że aktywność TNF? u pacjenta jest zahamowana lub obniżona. Korzystnie, TNF? jest ludzkim TNF?, a pacjentem jest człowiek. 5 Alternatywnie, pacjent może być ssakiem, wyrażającym TNF?, z którym przeciwciało według niniejszego ujawnienia wchodzi w reakcje krzyżowe. Ponadto, pacjentem może być ssak, do której wprowadzono hTNF? (np. przez podawanie hTNF? lub poprzez ekspresję transgenu hTNF?). Przeciwciało według niniejszego ujawnienia można podawać pacjentowi będącemu człowiekiem w celach terapeutycznych. [0154] Ponadto, przeciwciało według niniejszego ujawnienia można podawać ssakowi nie będącemu 10 człowiekiem wyrażającemu TNF?, z którym przeciwciało wchodzi w reakcję krzyżową (np. naczelnemu, świni lub myszy) dla celów weterynaryjnych lub jako zwierzęcy model ludzkiej choroby. W przypadku tego ostatniego, takie modele zwierzęce mogą być przydatne do oceny wielu zmiennych skuteczności dawki terapeutycznej (np. testowania dawkowania oraz czasów podawania). Powszechnie stosowane modele zwierzęce do badania zaburzeń wieńcowych, w tym restenozy, obejmują szczurzy lub mysi model 15 podwiązania tętnicy szyjnej i model urazu tętnicy szyjnej (Ferns i wsp., (1991) Science 253:1129; Clowes i wsp., (1983) Lab. Invest. 49: 208, Lindner i wsp., (1993) Circ. Res. 73:792). W modelu podwiązania tętnicy szyjnej, przepływ krwi tętniczej jest zakłócony przez podwiązanie naczynia w pobliżu rozwidlenia dystalnego. Jak opisano w Clowes i wsp., model uszkodzenia tętnicy szyjnej jest przeprowadzany tak, że wspólną tętnicę szyjną pozbawia się nabłonka przez przejście wewnątrz światła przewodu cewnika balonowego 20 wprowadzanego poprzez zewnętrzną tętnicę szyjną. Po 2 tygodniach, tętnica szyjna jest znacznie zmniejszona w wyniku zwężenia komórek mięśni gładkich, ale w pomiędzy 2 do 12 tygodniami błona dwukrotnie zwiększa grubość co prowadzi do zmniejszenia rozmiaru światła naczynia. Każdy z tych modeli można stosować do określenia potencjalnego działania terapeutycznego przeciwciał skierowanych przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia w zapobieganiu i leczeniu restenozy u ludzi. 25 [0155] Niniejsze ujawnienie obejmuje schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w leczeniu zaburzeń sercowo-naczyniowych, w których aktywność TNF? jest szkodliwa, w którym oczekuje się, że hamowanie aktywności TNF? złagodzi objawy i/lub progresję choroby wieńcowej lub zapobiegnie chorobie wieńcowej. Pacjenci cierpiący na lub z ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej mogą być zidentyfikowani przez objawy kliniczne. Objawy kliniczne u pacjentów z chorobą wieńcową często obejmują ból w klatce 30 piersiowej, duszność, osłabienie, omdlenia, zmiany w świadomości, bóle kończyn, napadową duszność, przemijające ataki niedokrwienne i inne takie zjawiska doświadczane przez pacjenta. Objawy kliniczne choroby wieńcowej mogą również obejmować nieprawidłowości EKG, zaburzenia impulsów obwodowych, nadciśnienie, szmery tętnicze, zaburzenia dźwięków serca, szybkości i świsty, wzdęcia żyły szyjnej, zmiany neurologiczne i inne tego typu objawy dostrzegalne przez klinicystę. Zaburzenia wieńcowe można również 35 udowodnić, na przykład, przez zwiększenie stężenia TNF? w płynie ustrojowym osobnika cierpiącego na zaburzenie (np. wzrost stężenia TNF? w surowicy, osoczu, płynie maziowym, itp. pacjenta). [0156] Przykłady zaburzeń sercowo-naczyniowych obejmują, ale nie wyłącznie, chorobę naczyń wieńcowych, dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, uszkodzenie tkanki układu sercowonaczyniowego spowodowane przez zatrzymanie serca, uszkodzenie tkanki układu sercowo-naczyniowego 40 spowodowane przez bypass serca, wstrząs kardiogenny i nadciśnienie, skurcz tętnicy wieńcowej, chorobę wieńcową, chorobę zastawek, zaburzenia rytmu serca i kardiomiopatie. Zastosowanie przeciwciał, fragmentów przeciwciał lub innego inhibitora TNF? w schematach z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej 32 EP 1 737 491 B1 dawki do leczenia konkretnych chorób sercowo-naczyniowych, jest dalej omówione poniżej. W niektórych przypadkach przeciwciało, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? podaje się pacjentowi w kombinacji z innym środkiem terapeutycznym, jak to opisano poniżej w sekcji IV. 1. Restenoza 5 [0157] Określenie "restenoza", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do nawrotu zwężenia, które jest przewężeniem lub zwężeniem tętnicy. Restenoza często występuje jako przed okluzyjna zmiana, która rozwija się w następstwie procedury rekonstrukcyjnej w zmienionym chorobowo naczyniu krwionośnym. Określenie to nie jest stosowane tylko do nawrotu uprzednio istniejącego zwężenia, ale także do prawidłowych wcześniej naczyń, które stają się częściowo okluzujne po bypassie naczyń. W innym 10 przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu leczenia restenozy, obejmującego podawanie przeciwciała lub jego części wiążącej antygen według niniejszego ujawnienia pacjentowi, który ma, lub jest narażony na ryzyko wystąpienia restenozy. [0158] TNF? odgrywa rolę w patogenezie restenozy (patrz Zhou i wsp., (2002) Atherosclerosis 161:153; Javeda i wsp., (2002) Exp. Mol. Pathol. 73:104.). Na przykład, w mysim modelu drucianej tętnicy szyi (ang. 15 murine wire carotid model), myszy TNF -/- wykazały siedmiokrotne zmniejszenie wstępnej hiperplazji w porównaniu z myszami typu dzikiego (Zimmerman i wsp., (2002) Am. J. Phsiol. Regul. Inter. Comp. Physiol. 283: R505). Restenoza może wystąpić w wyniku wszelkiego rodzaju rekonstrukcji naczyniowej, czy to w naczyniach wieńcowych lub na obwodzie (Colburn i Moore (1998) Myointimal Hyperplasia str. 690-709 w Vascular Surgery: A Comprehensive Review Philadelphia: Saunders). Na przykład, badania wykazały 20 objawowe szybkości restenozy 30-50% po angioplastyce wieńcowej (patrz Berk i Harris (1995) Adv. Intern. Med. 40:455). Po endarektomiach tętnic szyjnych, jako kolejny przykład, 20% badanych pacjentów miało zwężający się prześwit większy ponad 50% (Clagett i wsp., (1986) J. Vasc. Surg. 3:10). O restenozie świadczą w różnym stopniu objawy towarzyszące preokluzyjnym zmianom w różnych miejscach anatomicznych, dzięki połączeniu czynników obejmujących rodzaj zaangażowanych naczyń, stopień j 25 choroby resztkowe i lokalne hemodynamiki. [0159] "Stenoza", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do zwężenia tętnicy, jak widać w zaburzeniu okluzyjnym lub w restenozie. Stenozie mogą towarzyszyć te objawy odzwierciedlające obniżenie przepływu krwi za zwężonym odcinkiem tętnicy, w którym to przypadku zaburzenie powodujące stenozę określa się jako chorobę (tj. chorobę okluzyjną lub chorobę - restenozę). Stenoza może występować 30 bezobjawowo w naczyniu, które ma być wykryte wyłącznie przez interwencję diagnostyczną, taką jak angiografia lub badanie laboratoryjne naczyń. [0160] Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia osobnika cierpiącego na lub z ryzykiem wystąpienia restenozy. Pacjent z ryzykiem wystąpienia restenozy obejmuje pacjenta, który przeszedł PTCA. Pacjent może mieć wprowadzony stent w 35 celu zapobieżenia restenozie. Przeciwciało skierowane przeciwko TNF? można stosować samo lub w połączeniu ze stentem, aby zapobiec ponownemu powstawaniu zwężenia u pacjenta cierpiącego z powodu choroby sercowo-naczyniowej. 2. Zastoinowa niewydolność serca [0161] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii niewydolności serca (patrz Zhou i wsp., (2002) Atherosclerosis 40 161:153.). Poziomy TNF? w surowicy są podwyższone u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, w sposób, który jest wprost proporcjonalny do stopnia nasilenia choroby (Levine i wsp. (1990) N. Engl. J. Med. 33 EP 1 737 491 B1 323:236; Torre-Amione i wsp., (1996) J. Am. Coll. Cardiol. 27:1201). Ponadto, wykazano również, że inhibitory TNF? łagodzą objawy niewydolności zastoinowej serca (Chung i wsp., (2003) Circulation 107:3133). [0162] Stosowane w niniejszym dokumencie określenie "zastoinowa niewydolność serca" obejmuje stan 5 chorobowy charakteryzujący się zmniejszoną zdolnością serca do zaspokajania zapotrzebowania na tlen w organizmie. Objawy i oznaki zastoinowej niewydolności serca obejmują zmniejszony przepływ krwi do różnych tkanek organizmu, akumulację nadmiaru krwi w różnych narządach, np. gdy serce nie jest w stanie wypompować krwi wracającej przez duże żyły, duszność wysiłkową, zmęczenie i/lub obrzęk obwodowy, np. obrzęk obwodowy wynikający z dysfunkcji lewej komory serca. Zastoinowa niewydolność serca może być 10 ostra lub przewlekła. Manifestacja zastoinowej niewydolności serca występuje zwykle wtórnie do różnych zaburzeń układowych lub sercowych, które dzielą czasową lub stałą utratę funkcji serca. Przykładami takich zaburzeń są: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, choroba zastawek i kardiomiopatie, np. kardiomiopatie przerostowe, rozstrzeniowe lub restrykcyjne (zaciskające). [0163] "Pacjentem, który ma albo cierpi na zastoinową niewydolność serca" jest pacjent, który ma 15 zaburzenie obejmujące zespół kliniczny o różnych etiologiach, połączonych za pomocą wspólnego mianownika - upośledzenia pompowania serca, w którym serce nie może pompować krwi współmiernie z wymaganiami metabolizujących tkanek lub może to zrobić tylko z podwyższonym ciśnieniem napełniania. "Pacjentem z ryzykiem wystąpienia niewydolności zastoinowej serca" jest pacjent, który ma skłonność do rozwoju zastoinowej niewydolności serca, z powodu pewnych czynników wpływających na układ sercowo- 20 naczyniowy pacjenta. U tych pacjentów pożądane jest zmniejszenie ryzyka lub zapobieżenie rozwojowi zastoinowej niewydolności serca. Wyrażenie "z zastoinową niewydolnością serca" obejmuje pacjentów, którzy są narażeni na cierpienie z powodu tej choroby w stosunku do populacji ogólnej, pomimo, że nie jeszcze na nią nie cierpią, na mocy wykazywania czynników ryzyka. Na przykład, pacjent z nieleczonym nadciśnieniem może nie cierpieć na zastoinową niewydolnością serca, ale ma ryzyko jej wystąpienia ze 25 względu na jego stan nadciśnienia. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia, przeciwciało D2E7 stosuje się do leczenia pacjenta z ryzykiem rozwinięcia zastoinowej niewydolności serca, z zastosowaniem leczenia wielokrotną zmienną dawką. 3. Ostre zespoły wieńcowe [0164] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii ostrych zespołów wieńcowych (patrz Libby (1995) Circulation 30 91:2844). Ostre zespoły wieńcowe obejmują te zaburzenia, w których pacjent odczuwa ból z powodu ograniczenia przepływu krwi w wyniku nie wystarczającej ilości tlenu dochodzącej do serca. Badania wykazały, że TNF? odgrywa rolę w ostrych zespołach wieńcowych. Na przykład, w nowym szczurzym modelu heterotropicznym transplantacji serca ? podwiązania wieńcowego zdolnym do indukowania zawału mięśnia sercowego, w przypadku braku dalszych efektów hemodynamicznych podawanie chimerycznego 35 rozpuszczalnego receptora TNF (sTNFR) zniosło przejściową przebudowę LV i dysfunkcję (Nakamura i wsp., (2003 ) J. Cardiol. 41:41). Stwierdzono również, że bezpośrednie wstrzyknięcie plazmidu ekspresyjnego sTNFR do mięśnia sercowego spowodowało zmniejszenie wielkości zawału u doświadczalnych szczurów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI) (Sugano i wsp., (2002) FASEB J. 16: 1421). 34 EP 1 737 491 B1 [0165] W jednym przypadku, przeciwciało TNF? stosuje się w sposobie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia lub zapobiegania ostremu zespołowi wieńcowemu u pacjenta, w którym ostrym zespołem wieńcowym jest zawał mięśnia serca lub dusznica bolesna. [0166] Stosowane w niniejszym dokumencie określenie "zawał mięśnia sercowego" lub "MI" odnosi się do 5 zawału serca. Zawał mięśnia sercowego polega na martwicy lub uszkodzeniu regionu serca z powodu niedostatecznego dostarczania tlenu do tego obszaru. Ta martwica jest zwykle spowodowana zwężeniem tętnicy wieńcowej albo z powodu miażdżycy albo zatoru. MI, które leczono przeciwciałem TNF? według niniejszego ujawnienia obejmują zarówno zawał mięśnia sercowego typu Q-wave oraz typu non-Q-wave. Większość ataków serca jest wynikiem powstania skrzepu krwi, który blokuje jedną z tętnic wieńcowych 10 (naczyń krwionośnych, które wprowadzają krew i tlen do mięśnia sercowego). Na przykład, skrzep krwi w tętnicy wieńcowej przerywa przepływ krwi i tlenu do mięśnia sercowego, co prowadzi do śmierci komórek serca w tym obszarze. Uszkodzony mięsień sercowy trwale traci zdolność do kurczenia się, a pozostały mięsień sercowy musi to zrekompensować. MI może być również spowodowany przez przytłaczający stres u osobnika. 15 [0167] Określenie "dusznica boledna" odnosi się do kurczowego, dławiącego lub duszącego bólu, a zwłaszcza jako oznaczające dusznicę bolesną, która jest napadowym bólem klatki piersiowej z powodu, najczęściej, niedotlenienia mięśnia sercowego. Dusznica bolesna obejmuje zarówno dusznicę bolesną i wysiłkową dusznicę bolesną. Pacjent mający dusznicę bolesną ma chorobę niedokrwienną serca, która objawia się nagłym, ciężkim, naciskającym bólem podmostkowym, który często promieniuje do lewego 20 ramienia i wzdłuż lewego ramienia. TNF? odgrywa rolę w dusznicy bolesnej, a poziomy TNF? są podwyższone u pacjentów zarówno ze stabilną dusznicą bolesną jak i zawałem serca (Balbay i wsp., (2001) Angiology 52109). 4. Miażdżyca tętnic [0168] "Miażdżyca tętnic", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stanu chorobowego, w 25 którym materiał tłuszczowy jest złożony wzdłuż ścianek tętnic. Ten materiał tłuszczowy gęstnieje, twardnieje i może ostatecznie zablokować tętnice. Miażdżyca tętnic jest określana także jako arterioskleroza, stwardnienie tętnic, i tworzenie się blaszki tętniczej. Wykazano, że przeciwciała poliklonalne skierowane przeciwko TNF? są skuteczne w neutralizacji aktywności TNF? powodującej stan zapalny i restenozę w króliczym modelu miażdżycy tętnic (Zhou i wsp., supra). Zgodnie z powyższym, przeciwciało TNF? można 30 stosować do leczenia lub zapobiegania u pacjentów dotkniętych lub narażonych na miażdżycę tętnic z zastosowaniem sposobu podawania wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. 5. Kardiomiopatia [0169] Określenie "kardiomiopatia", jak stosuje się w niniejszym dokumencie stosuje się do określenia chorób mięśnia sercowego, w których mięsień sercowy inaczej miokardium jest osłabiony, zwykle w wyniku 35 niewystarczającego pompowania serca. Kardiomiopatia może być spowodowana przez infekcje wirusowe, ataki serca, alkoholizm, długoterminowe ciężkie nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie krwi) lub przyczyny autoimmunologiczne. [0170] U około 75-80% pacjentów z niewydolnością serca, choroba naczyń wieńcowych jest podstawową przyczyną 40 kardiomiopatii i jest oznaczona jako "kardiomiopatia niedokrwienna". Kardiomiopatia niedokrwienna jest spowodowana przez ataki serca, które pozostawiają blizny w mięśniu sercowym inaczej miokardium. Dotknięte chorobą miokardium nie jest wtedy w stanie przyczynić się do funkcji pompowania 35 EP 1 737 491 B1 serca. Im większe blizny lub bardziej liczne ataki serca, tym większa szansa rozwoju kardiomiopatii niedokrwiennej. [0171] Kardiomiopatie, które nie są przypisane jako podstawa choroby naczyń wieńcowych są nazwane "kardiomiopatiami 5 niedokrwiennymi." Kardiomiopatie niedokrwienne obejmują, ale nie wyłącznie kardiomiopatię idiopatyczną, kardiomiopatię przerostową, kardiomiopatię alkoholową, kardiomiopatię rozstrzeniową, kardiomiopatię okołoporodową i kardiomiopatię restrykcyjną. I. Spondyloartropatie [0172] TNF? jest związany z patofizjologią wielu różnych zaburzeń, w tym chorób zapalnych takich jak spondyloartropatie (patrz np. Moeller i wsp. (1990) Cytokine 2:162; patent USA nr 5,231,024; publikacja 10 patentu europejskiego nr 260 610). Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na spondyloartropatię, który to sposób obejmuje podawanie osobnikowi przeciwciała, fragmentu przeciwciała lub innego inhibitora TNF? początkowo w dawce indukcyjnej, a następnie w dawce leczniczej takiej, że aktywność TNF? u pacjenta cierpiącego na spondyloartropatię jest hamowana. 15 [0173] Stosowane w niniejszym dokumencie określenie ?spondyloartropatia? lub ?spondyloartropatie? odnosi się do jednej lub kilku chorób wpływających na stawy kręgosłupa, przy czym tego typu choroby mają wspólne cechy kliniczne, radiologiczne i histologiczne. Szereg spondyloartropatii ma takie samo podłoże genetyczne tj. związane z allelem HLA-B27. W jednym przypadku określenie ?spondyloartropatia? odnosi się do jednej lub kilku chorób wpływających na stawy kręgosłupa, obejmując zesztywniające zapalenie stawów 20 kręgosłupa, przy czym tego typu choroby mają wspólne cechy kliniczne, radiologiczne i histologiczne. Przykłady spondyloartropatii obejmują zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, enteropatyczne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów lub zespół Reitera i nieokreślone spondyloartropatie. Przykłady modeli zwierzęcych stosowanych do badania spondyloartropatii obejmują transgeniczne myszy ank/ank, trasngeniczne szczury HLA-B27 (patrz: Taurog i wsp. (1998) The 25 Spondylarthritides. Oxford: Oxford University Press). [0174] Sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można również stosować do leczenia pacjentów, którzy są narażeni na rozwój zapalenia stawów kręgosłupa za pomocą sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Przykłady pacjentów, którzy są narażeni na spondyloartropatie obejmują ludzi cierpiących na artretyzm. Spondyloartropatie mogą być związane z 30 innymi postaciami zapalenia stawów, w tym z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia przeciwciała stosuje się w sposobach z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia pacjenta, który cierpi na spondyloartropatię związaną z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przykłady spondyloartropatii, które mogą być leczone przeciwciałem TNF? z zastosowaniem sposobu z podawaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia są opisane poniżej: 35 1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (AS) [0175] Czynnik martwicy nowotworu jest związany z patofizjologią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (AS) (patrz Verjans i wsp. (1991) Arthritis Rheum. 34:486; Verjans i wsp. (1994) Clin. Exp. Immunol. 97:45; Kaijtzel i wsp. (1999) Hum. Immunol. 60:140). AS jest zaburzeniem o podłożu zapalnym obejmującym zapalenie jednego lub więcej kręgów. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest 40 przewlekłą chorobą o podłożu zapalnym, która wpływa na szkielet osiowy i/lub na stawy obwodowe w tym stawy pomiędzy kręgami kręgosłupa i stawami krzyżowo-biodrowymi oraz stawy pomiedzy kręgosłupem a 36 EP 1 737 491 B1 miednicą. AS może także powodować łączenie się kręgów ze sobą lub wzrost połączonych ze sobą kręgów. Spondyloartropatie, w tym AS, mogą być związane z łuszczycowym zapaleniem stawów (PsA) i/lub chorobą zapalną jelit (IBD), w tym także z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Crohna. [0176] Wczesne objawy AS można określić za pomocą radiografii, w tym skanów TC i MRI. Wczesne objawy 5 AS często obejmują staw krzyżowo-biodrowy i zmiany w stawie krzyżowo-biodrowym, o czym świadczą niewyraźne kontury korowe kości podchrząstkowej, a następnie erozja i stwardnienie. Często odnotowanym objawem AS jest również zmęczenie (Duffy i wsp. (2002) ACR 66th Annual Scientific Meeting Abstract). W związku z tym sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmują podawanie przeciwciała lub jego fragmentu wiążącego antygen według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia AS. 10 [0177] W jednym przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia zapalenia stawów kręgosłupa związanego z IBD, w tym AS. AS często leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak aspiryna i indometacyna. Zgodnie z powyższym, przeciwciało TNF? stosowane w sposobie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia może być również podawane w połączeniu ze środkami powszechnie 15 stosowanymi do zmniejszenia zapalenia i bólu często związanego z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. 2. Łuszczycowe zapalenie stawów [0178] Czynnik martwicy nowotworu jest związany z patofizjologią łuszczycowego zapalenia stawów (PsA (Partsch i wsp. (1998) Ann. Rheum. Dis. 57:691; Ritchlin i wsp. (1998) J Rheumatol. 25:1544). Łuszczycowe 20 zapalenie stawów lub łuszczyca skóry, odnosi się do przewlekłego stanu zapalnego stawów, który jest związany z łuszczycą, która jest częstą, przewlekłą chorobą skóry powodującą czerwone plamy na ciele. U około 1 na 20 osób z łuszczycą równolegle z objawami skórnymi rozwija się zapalenia stawów, a w 75% przypadkach łuszczyca poprzedza zapalenie stawów. PsA ujawnia się na wiele różnych sposobów począwszy od łagodnego do ciężkiego zapalenia stawów, przy czym zapalenie stawów zazwyczaj dotyczy 25 palców i kręgosłupa. Kiedy jest zaatakowany kręgosłup, objawy są podobne do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, jak opisano powyżej. Przeciwciało skierowane przeciwko TNF?, lub jego fragment wiążący antygen według niniejszego ujawnienia można stosować w leczeniu PsA wielokrotną zmienną dawką. [0179] Czasami PsA towarzyszy okaleczające zapalenie stawów. Okaleczające zapalenie stawów (arthritis 30 mutilans) odnosi się do zaburzenia, które charakteryzuje się silną erozją kości skutkiem czego jest całkowita spowodowana ubytkiem kości deformacja, która okalecza staw. W jednym przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia okaleczającego zapalenia stawów. 3. Reaktywne zapalenie stawów/zespół Reitera 35 [0180] Czynnik martwicy nowotworu związany jest z patofizjologią reaktywnego zapalenia stawów nazywanego również zespołem Reitera (Braun i wsp. (1999) Arthritis Rheum. 42(10):2039). Reaktywne zapalenie stawów (ReA) odnosi się do zapalenia stawów, które jest komplikacją powstałą w wyniku infekcji w innej części ciała, często pojawiającej się po infekcji jelita lub układu moczowo-płciowego. ReA często charakteryzują określone objawy kliniczne, w tym stany zapalne stawów (reumatoidalne zapalenie stawów), 40 zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek, zmiany skóry i błon śluzowych. Dodatkowo, ReA może pojawiać się w następstwie zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową lub czerwonki, w tym w 37 EP 1 737 491 B1 wyniku infekcji Chlamydia, Campylobacter, Salmonella, Yersinia. W związku z tym sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia ReA. 4. Niezróżnicowane spondyloartropatie [0181] W jednym przypadku sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 5 ujawnienia są stosowane do leczenia pacjentów cierpiących na niezróżnicowane postacie spondyloartropatii (patrz Zeidler i wsp. (1992) Rheum. Dis. Clin. North Am. 18:187). Inne określenia stosowane do opisania niezróżnicowanych niezróżnicowaną postaci postać spondyloartropatii zapalenia obejmują wielostawowego seronegatywne zapalenie (oligoarthritis). Niezróżnicowane wielostawowe i postacie spondyloartropatii, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnoszą się do choroby, w czasie której 10 występują u pacjenta tylko niektóre objawy związane ze spondyloartropatią. Ten stan jest zwykle obserwowany u młodych osób dorosłych, które nie chorują na IBD, łuszczycę lub nie mają klasycznych objawów zespołu Reitera. W niektórych przypadkach niezróżnicowane postacie spondyloartropatii mogą być wczesnym wskazaniem dla AS. W jednym przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia obejmuje podawanie różnych dawek przeciwciała skierowanego przeciwko 15 TNF?, lub jego fragmentu wiążącego antygen, do leczenia niezróżnicowanych spondyloartropatii. J. Zabrzenia metaboliczne [0182] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii różnych zaburzeń, w tym zaburzeń metabolicznych, takich jak cukrzyca i otyłość (Spiegelman i Hotamisligil (1993) Cell 73: 625; Chu i wsp., (2000) Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 24:1085; Ishii i wsp., (2000) Metabolism 49:1616). Określenie "zaburzenia metaboliczne", jak 20 stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do chorób lub zaburzeń, które wpływają na sposób przetwarzania przez organizm substancji potrzebnych do wykonywania funkcji fizjologicznych. Przykłady zaburzeń metabolicznych, obejmują, ale nie wyłącznie, cukrzycę i otyłość. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia określenie "zaburzenie metaboliczne" stosuje się w odniesieniu do zaburzeń, które wpływają na sposób w jaki organizm przetwarza substancje potrzebne do wykonywania funkcji 25 fizjologicznych, z wyjątkiem cukrzycy autoimmunologicznej. [0183] Niniejszy wynalazek dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego z powodu takiego zaburzenia metabolicznego, który to sposób obejmuje podawanie pacjentowi dawki indukcyjnej, po której następuje podanie dawki leczniczej przeciwciała, fragmentu przeciwciała lub innego inhibitora TNF? tak, że aktywność TNF? u pacjenta 30 cierpiącego na zaburzenie metaboliczne jest zablokowana. Przeciwciała TNF? można również stosować do leczenia pacjentów, którzy są narażeni na ryzyko wystąpienia zaburzenia metabolicznego za pomocą zastosowaniem schematu podawania wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. [0184] Zaburzenia metaboliczne są często związane z zapaleniem stawów, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów. W jednym przypadku inhibitor TNF?, taki jak przeciwciało, stosuje się w schemacie z 35 zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki u osobnika, który cierpi na zaburzenie metaboliczne związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W innym przypadku leczenie wielokrotną zmienną dawką według niniejszego ujawnienia obejmuje podawanie przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? w celu leczenia zaburzenia związanego z cukrzycą lub otyłością. [0185] Przykłady modeli zwierzęcych do oceny skuteczności schematu podawania wielokrotnej zmiennej 40 dawki z zastosowaniem przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? do leczenia zaburzenia metabolicznego, obejmują transgeniczne myszy NOD, myszy Akita, transgenicznych myszy NSY i myszy 38 EP 1 737 491 B1 ob/ob (patrz Baeder i wsp., (1992 ) Clin. Exp. Immunol., 89:174; Haseyama i wsp., (2002) Tohoku J. Exp. Med. 198:233; Makino i wsp., (1980) Exp. Anim. 29:1, Kolb, (1987) Diabetes/Metabolism Reviews 3:751; Hamada i wsp., (2001) Metabolism 50:1282; Coleman, (1978) Diabetologia, 14:141, Bailey i wsp., (1982) Int. J. Obesity 6:11). Przykłady modeli zwierzęcych stosowanych do badania zapalenia naczyń obejmują mysi 5 model HSV (choroba Behceta), mysi model L. casei (choroby Kawasakiego) i mysi model ANCA (choroby Kawasakiego). Inne modele zapalenia naczyń obejmują szczep McH5-lpr/lpr (Nose i wsp., (1996) Am. J, Path. 149:1763) oraz mysi szczep SCG/Kj (Kinjoh i wsp., (1993) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90: 3413). U tych szczepów mysich spontanicznie rozwija sie zapalenie kłębuszków nerkowych z tworzeniem półksiężyców i zapalenie naczyń z martwicą małych tętnic i tętniczek śledziony, żołądka, serca, macicy i 10 jajników. Zwierzęta te rozwijają hipergammaglobulinemię i autoprzeciwciała ANCA, które reagują z mieloperoksydazą (MPO). Dodatkowo, immunizacja szczurów z ludzkimi MPO skutkuje związanym z ANCA martwiczym zapaleniem kłębuszków nerkowych z tworzeniem półksiężyców (Brouwer i wsp., (1993) J. Exp. Med. 177:905). [0186] Zaburzenia metaboliczne wpływają na sposób w jaki organizm przetwarza substancje niezbędne do 15 wykonywania funkcji fizjologicznych. Kilka zaburzeń metabolicznych według niniejszego ujawnienia ma wspólne pewne właściwości, tj. są one związane z opornością na insulinę, brakiem zdolności do regulowania poziomu cukru we krwi, przyrostem masy ciała i wzrostem wskaźnika masy ciała. Przykłady zaburzeń metabolicznych obejmują cukrzycę i otyłość. Przykłady cukrzycy obejmują cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, neuropatię cukrzycową, neuropatię obwodową, retinopatię cukrzycową, owrzodzenia cukrzycowe, 20 owrzodzenia związane z retinopatią cukrzycową, uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych i otyłość. Przykłady zaburzeń metabolicznych, które mogą być leczone z zastosowaniem sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmujących podawanie przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? są opisane bardziej szczegółowo poniżej: 1. Cukrzyca 25 [0187] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii cukrzycy (patrz np. Navarro i wsp., (2003) Am. J. Kidney Dis. 42:53; Daimon i wsp., (2003) Diabetes Care 26:2015; Zhang i wsp., (1999) J. Tongji Med. Univ. 19:203; Barbieri i wsp., (2003) Am. J. Hypertension. 16:537). Na przykład, TNF? odgrywa rolę w patofizjologii oporności na insulinę. Stwierdzono, że w poziomy TNF? w surowicy u pacjentów z rakiem żołądkowo-jelitowym korelują z opornością na insulinę (patrz np. McCall i wsp., (1992) Br. J. Surg. 79:1361). 30 [0188] Określenie "cukrzyca" lub "zaburzenie cukrzycowe" i "diabetes mellitus", jak stosuje się zamiennie w niniejszym dokumencie, odnosi się do choroby, która charakteryzuje się podwyższonym poziomem cukru (glukozy) we krwi. Cukrzyca może być spowodowana zbyt małą ilością insuliny (związku chemicznego wytwarzanego przez trzustkę w celu regulacji stężenia cukru we krwi), oporności na insulinę lub obydwu. Cukrzyca obejmuje dwa najczęstsze rodzaje zaburzeń, czyli cukrzycę typu I i cukrzycę typu II, z których oba 35 wynikają z niezdolności organizmu do regulowania ilości insuliny. Insulina jest hormonem uwalnianym przez trzustkę, w odpowiedzi na wzrost stężenia cukru we krwi (glukozy) we krwi. [0189] Określenie "cukrzyca typu 1", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do chronicznej choroby, która występuje, gdy trzustka wytwarza zbyt mało insuliny do odpowiedniego regulowania poziomu cukru we krwi. Cukrzyca typu 1 jest także określana jako cukrzyca insulinoniezależna, IDDM, cukrzyca 40 młodzieńcza i cukrzyca - typu I. Wystąpienie cukrzycy typu 1 jest wynikiem autoimmunologicznej destrukcji komórek beta trzustki z kolejnym niedoborem insuliny. 39 postępującej EP 1 737 491 B1 [0190] Określenie "cukrzyca typu 2", odnosi się do przewlekłej choroby, która występuje, gdy trzustka nie wytwarza wystarczającej ilości insuliny, aby utrzymać normalne poziomy glukozy we krwi, często dlatego, że organizm nie reaguje na insulinę. cukrzyca typu 2 jest również określana jako cukrzyca insulinoniezależna, NDDM i cukrzyca - typu II. 5 [0191] Cukrzycę można zdiagnozować przez podawanie testu tolerancji glukozy. Klinicznie, cukrzycę często dzieli się na kilka podstawowych kategorii. Do podstawowych przykładów tych kategorii należą, cukrzyca autoimmunologiczna, cukrzyca insulinoniezależna (typu 2 NDDM), cukrzyca insulinozależna (typu 1, IDDM), cukrzyca nie-autoimmunologiczna, cukrzyca insulinoniezależna (typu 2 NIDDM) i cukrzyca dorosłych u młodocianych (MODY). Kolejna kategoria, często określana jako wtórna odnosi się do cukrzycy 10 spowodowanej pewnym określonym stanem chorobowym, który powoduje lub umożliwia rozwój zespołu cukrzycowego. Przykłady kategorii wtórnych obejmują cukrzycę spowodowaną przez choroby trzustki, zaburzenia hormonalne, cukrzycę indukowaną lekiem lub chemicznie, cukrzycę spowodowaną zaburzeniami receptorów insulinowych, cukrzycę związaną z zespołami genetycznymi i cukrzycę z innych przyczyn. (patrz np. Harrison (1996) wyd. 14, New York, McGraw-Hill). 15 [0192] Cukrzyca jest często leczona dietą, dawkowaniem insuliny i różnymi lekami opisanymi w niniejszym dokumencie. Zgodnie z powyższym, przeciwciało skierowane przeciwko TNF? można być również podawane w kombinacji z lekami stosowanymi w leczeniu bólu i zaburzeń metabolicznych związanych z cukrzycą często w sposobie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. [0193] Ponadto, wyrażenie "zaburzenia związane z cukrzycą," jak stosuje się w niniejszym dokumencie, 20 odnosi się do stanów chorobowych i innych chorób, które są często związane z cukrzycą. Przykłady zaburzeń związanych z cukrzycą obejmują, na przykład, hiperglikemię, hiperinsulinemię, hiperlipidemię, insulinooporność, zaburzenia metabolizmu glukozy, otyłość, retinopatię cukrzycową, zwyrodnienie plamki żółtej, zaćmę, nefropatię cukrzycową, stwardnienie kłębuszków nerkowych, neuropatię cukrzycową, zaburzenia wzwodu, zespół napięcia przedmiesiączkowego, restenozę naczyń krwionośnych, wrzodziejące 25 zapalenie jelita grubego, chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie, dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, udar, zaburzenia skóry i tkanki łącznej, owrzodzenia stóp, kwasicę metaboliczną, artretyzm i osteoporozę. W jednym przypadku sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia zaburzeń związanych z cukrzycą. [0194] Cukrzyca przejawia się w powyższych kategoriach i może powodować różne powikłania, które są 30 omówione w dalszych sekcjach. Zgodnie z tym, przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen według niniejszego ujawnienia można stosować w leczeniu cukrzycy. W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lubjego fragment wiążący antygen, jest stosowane w leczeniu cukrzycy związanej z wyżej wymienionymi kategoriami z zastosowaniem sposobu stosowania wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. W innym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje schematy z zastosowaniem 35 wielokrotnej zmiennej dawki obejmujące podawanie przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? w leczeniu zaburzenia związanego z cukrzycą. Cukrzyca przejawia się różnymi powikłaniami i stanami chorobowymi związanymi z cukrzycą, w tym następującymi kategoriami: a. Neuropatia cukrzycowa i neuropatia obwodowa [0195] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie neuropatii cukrzycowej i neuropatii 40 obwodowej. (Patrz Benjafield i wsp., (2001), Diabetes Care 24:753; Qiang i wsp., (1998) Diabetologia 41:1321; Pfeiffer i wsp., (1997) Horm. Metab. Res. 29:111). 40 EP 1 737 491 B1 [0196] Określenie "neuropatia", określane także jako cukrzycowe uszkodzenie nerwów, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do częstego powikłania cukrzycy, uszkodzenia nerwów w wyniku hiperglikemii (wysokiego poziomu cukru we krwi). Rozpoznawane są różne neuropatie cukrzycowe, takie jak dystalna polineuropatia czuciowa, ogniskowa neuropatia ruchowa i neuropatia autonomiczna. 5 [0197] Określenie "neuropatia obwodowa", znane również jako zapalenie nerwów obwodowych i neuropatia cukrzycowa, jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do niepowodzenia nerwów w przesyłaniu informacji do i z mózgu i rdzenia kręgowego. Neuropatia obwodowa wywołuje objawy takie jak ból, utrata czucia i niemożność kontrolowania mięśni. W niektórych przypadkach niepowodzenie nerwów w kontrolowaniu naczyń krwionośnych, czynności jelit i innych narządów powoduje nieprawidłowe ciśnienie 10 krwi, trawienie i utratę innych podstawowych mimowolnych procesów. Neuropatia obwodowa może obejmować uszkodzenia pojedynczego nerwu lub grupy nerwów (mononeuropatia) lub może mieć wpływ wiele nerwów (polineuropatia). [0198] Neuropatie, które wpływają na niewielkie zmielinowane oraz niezmielinowane włókien nerwów współczulnych i przywspółczulnych są znane jako "neuropatie obwodowe." Ponadto, zaburzenia związane z 15 neuropatią obwodową, znane również jako zapalenie nerwów obwodowych i neuropatia cukrzycowa, odnosi się do niepowodzenia nerwów w przesyłaniu informacji do i z mózgu i rdzenia kręgowego. Daje to objawy takie jak ból, utrata czucia i niemożność kontrolowania mięśni. W niektórych przypadkach niepowodzenie nerwów w kontrolowaniu naczyń krwionośnych, czynności jelit i innych narządów powoduje nieprawidłowe ciśnienie krwi, trawienie i utratę innych podstawowych mimowolnych procesów. Neuropatia obwodowa może 20 obejmować uszkodzenia pojedynczego nerwu lub grupy nerwów (mononeuropatia) lub może mieć wpływ wiele nerwów (polineuropatia). [0199] Określenie "neuropatia cukrzycowa" odnosi się do częstego powikłania cukrzycy, uszkodzenia nerwów w wyniku hiperglikemii (wysokiego poziomu cukru we krwi). Neuropatia cukrzycowa jest również określana jako neuropatia i cukrzycowe uszkodzenie nerwów. Rozpoznaje się wiele neuropatii 25 cukrzycowych, takich jak dystalna polineuropatia czuciowa, ogniskowa neuropatia ruchowa i neuropatia autonomiczna. b. Retinopatia cukrzycowa [0200] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii retinopatii cukrzycowej (Scholz i wsp., (2003) Trends Microbiol. 11:171). Określenie "retinopatia cukrzycowa", jak stosuje się w niniejszym 30 dokumencie, odnosi się do postępującego uszkodzenia siatkówki oka spowodowanego przez cukrzycę długoterminową. Retinopatia cukrzycowa obejmuje retinopatię proliferacyjną. Proliferacyjna neuropatia z kolei obejmuje neowaskularyzację, krwotok przedsiatkówkowy i odwarstwienie siatkówki. [0201] W zaawansowanej retinopatii, małe naczynia krwionośne proliferują na powierzchni siatkówki. Te naczynia krwionośne są kruche, mają tendencję do krwawień i mogą spowodować krwawienia 35 przedsiatkówkowe. Krwotok może przesłaniać widzenie, a gdy krwotok ulega resorpcji tworzy się tkanka włóknista predysponująca do odwarstwienia siatkówki i utraty wzroku. Ponadto, retinopatia cukrzycowa obejmuje retinopatię proliferacyjną, która obejmuje neowaskularyzację, krwotok przedsiatkówkowy i odwarstwienie siatkówki. Retinopatia cukrzycowa obejmuje również "retinopatię tła", która wiąże się z retinopatią zmian zachodzących w warstwach siatkówki. 40 41 EP 1 737 491 B1 c. Owrzodzenia cukrzycowe i owrzodzenia związane z retinopatią [0202] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii owrzodzeń cukrzycowych (patrz Lee i wsp., (2003) Hum Immunol. 64:614; Navarro i wsp., (2003) Am. J. Kidney Dis. 42:53; Daimon i wsp., (2003) Diabetes Care. 26:2015; Zhang i wsp., (1999) J. Tongji Med. Univ. 19:203; Barbieri i wsp., (2003) Am. J. 5 Hypertens. 16:537; Venn i wsp., (1993) Arthritis Rheum. 36:819; Westacott i wsp., (1994) J. Rheumatol. 21:1710). [0203] Określenie "owrzodzenia cukrzycowe", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do wrzodu, który jest powikłaniem cukrzycy. Wrzód jest krateropodobną zmianą chorobową na skórze lub błonie śluzowej 10 spowodowaną zapalnym, zakaźnym, złośliwym stanem chorobowym lub zaburzeniem metabolicznym. Zazwyczaj owrzodzenia cukrzycowe można znaleźć na kończynach (ang. limbs, extremeties), bardziej typowo stopach. Takie wrzody, wywołane przez stany cukrzycowe, takie jak neuropatia i niewydolności naczyń, mogą prowadzić do niedokrwienia i złego gojenia się ran. Bardziej rozległe owrzodzenia mogą prowadzić do zapalenia kości i szpiku. Gdy rozwinie się zapalenie kości i szpiku, może być ono trudne do zlikwidowania samymi antybiotykami i może być konieczna amputacja. 15 [0204] Określenie "owrzodzenia związane z retinopatią", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do owrzodzenia, które powoduje lub skutkuje szkodami dla oka i siatkówki oka. Owrzodzenia związane z retinopatią mogą obejmować stany chorobowe, takie jak krwotoki retinopatyczne. d. Makrowaskulopatia cukrzycowa [0205] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii makroaskulopatii cukrzycowej (Devaraj i 20 wsp., (2000) Circulation 102:191, Hattori i wsp., (2000), Cardiovasc. Res. 46:188; Clausell i wsp., (1999) Cardiovasc. Pathol. 8:145). Określenie "makrowaskulopatia cukrzycowa" również określane jako "choroba dużych naczyń", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do choroby naczyń krwionośnych spowodowanej cukrzycą. Powikłanie - makrowaskulopatia cukrzycowa występuje, gdy na przykład tłuszcz i skrzepy krwi gromadzą się w dużych naczyniach krwionośnych i przyklejają się do ścian naczynia. 25 Makrowaskulopatie cukrzycowe obejmują choroby takie jak choroba wieńcowa, choroba naczyń mózgowych i choroba naczyń obwodowych, hiperglikemia i choroba sercowo-naczyniowa i udary mózgu. 2. Otyłość [0206] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii otyłości (patrz np. Pihlajamaki J. i wsp (2003), Obes. Res. 11:912; Barbieri i wsp., (2003) Am. J. Hypertens. 16:537; Tsuda i wsp., ( 2003) J. Nutr. 30 133:2125). Określenie "otyłość", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stanu chorobowego, w którym pacjent ma nadmiar tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała. W jednym przypadku otyłość, odnosi się do stanu chorobowego, w którym osobnik waży co najmniej około 20% lub więcej ponad maksymalną pożądaną wagę dla jego wzrostu. Kiedy osoba dorosła ma więcej niż 100 funtów nadwagi jest ona uważana za "chorobliwie otyłą". W innym przypadku otyłość zdefiniowana jako BMI 35 (wskaźnik masy ciała) ponad 30 kg/m2. Otyłość zwiększa ryzyko osoby na chorobę i śmierć z powodu cukrzycy, udaru mózgu, choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, wysokiego poziomu cholesterolu i zaburzenia czynności nerek i pęcherzyka żółciowego. Otyłość może również zwiększać ryzyko niektórych rodzajów raka i może być czynnikiem ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów i bezdechu sennego. Otyłość można leczyć z zastosowaniem sposobu stosowania wielokrotnej zmiennej dawki według 40 niniejszego ujawnienia. 42 EP 1 737 491 B1 K. Niedokrwistość [0207] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii wielu różnych niedokrwistości (patrz np. Jongen-Lavrencic i wsp., (1997) J. Rheumatol. 24:1504; Demeter i wsp., (2002) Ann. Hematol. 81:566; DiCato (2003) The Oncologist 8 (supl. 1):19). Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do 5 hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na niedokrwistość, które to sposoby obejmują podawanie pacjentowi dawki indukcyjnej, a następnie dawki leczniczej inhibitora TNF?, w których inhibitorem TNF? jest przeciwciało, fragment przeciwciała taki, że aktywność TNF? w pacjenta cierpiącego na niedokrwistość jest hamowana. W jednym przypadku niedokrwistość jest związana z reumatoidalnym zapaleniem stawów. 10 [0208] Określenie "niedokrwistość", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do nadzwyczaj małej ilości krążących czerwonych krwinek lub obniżonego stężenia hemoglobiny we krwi. Przykłady niedokrwistości związanej z reumatoidalnym zapaleniem stawów obejmują, na przykład, niedokrwistości w chorobie przewlekłej, niedokrwistość z niedoboru żelaza i autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną. W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu leczenia niedokrwistości związanych z, na 15 przykład, reumatoidalnym zapaleniem stawów, niedokrwistości w zakażeniu i przewlekłych chorobach zapalnych, niedokrwistości z niedoboru żelaza, autoimmunologicznej niedokrwistości hemolityczneją, niedokrwistość myelophthisic, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hipoplastyczna, wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa i niedokrwistość związana z niewydolnością nerek lub zaburzeniami endokrynologicznymi, niedokrwistości megaloblastyczne, defekty hemu lub syntezy globiny, niedokrwistość 20 spowodowana defektem strukturalnym w czerwonych krwinkach, np. niedokrwistość sierpowata i niedokrwistość nieznanego pochodzenia, taka jak niedokrwistość syderoblastyczna, niedokrwistość związana z przewlekłymi zakażeniami, takimi jak malaria, trypanosomatoza, HIV, wirus zapalenia wątroby lub inne wirusy i niedokrwistości myelophthisic spowodowane niedoborami szpiku. [0209] Przykłady modeli zwierzęcych zastosowanych do zbadania niedokrwistości obejmują szczury 25 zaszczepione polimerami peptydoglikan-polisacharyd (patrz Coccia i wsp., (2001) Exp. Hematology 29:1201/09). Przykłady modeli zwierzęcych zastosowanych do badania bólu są dobrze znane w dziedzinie i obejmują szczurzy model podwiązania nerwu kulszowego, oraz szczurzy model odcinkowego podwiązania nerwu rdzeniowego (patrz Bennett i Zie, (1988) Pain. 33:87-107; Kim i Chung (1992) Pain 50:355-363). L. Ból 30 [0210] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii wielu różnych zespołów bólowych (patrz np. Sorkin i wsp., (1997), Neuroscience 81:255; Huygen i wsp., (2002), Mediators Inflamm. 11:47; Parada i wsp., (2003) Eur. J. Neurosci. 17:1847). Określenie "ból", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do wszystkich rodzajów bólu. Określenie to odnosi się do ostrego i przewlekłego bólu, takiego jak ból neuropatyczny i ból pooperacyjny, przewlekły ból krzyża, klasterowe bóle głowy, nerwobóle opryszczkowe, bóle fantomowe 35 kończyn, ból centralny, ból zębów, ból odporny na opioidy, ból trzewny, ból chirurgiczny, ból spowodowany urazem kości, ból podczas porodu, ból wynikający z oparzeń, w tym oparzeń słonecznych, ból po porodzie, migreny, bóle dusznicowe i bóle związane z układem moczowo-płciowym w tym zapaleniem pęcherza moczowego. Określenie to obejmuje również ból nocyceptywny lub nocycepcję. [0211] Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do 40 hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego z powodu takiego zaburzenia bólowego, które to sposoby obejmują podawanie pacjentowi dawki indukcyjnej, po której następuje podanie dawki leczniczej 43 EP 1 737 491 B1 przeciwciała, fragmentu przeciwciała lub innego inhibitora TNF? takiej, że aktywność TNF? u pacjenta cierpiącego na ból jest hamowana. Ból został zdefiniowany w różny sposób, w tym jako ból nocyceptywny i ból neuropatyczny. Najczęściej doświadczaną postać bólu można zdefiniować jako wpływ bodźca na zakończenia nerwowe, który prowadzi do przekazywania impulsów do mózgu. Ból jest powszechnie 5 związany z zaburzeniami zapalnymi, w tym, na przykład, reumatoidalnym zapaleniem stawów. W jednym przypadku przeciwciało według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia pacjenta, który cierpi z powodu bólu związanego z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przykłady zaburzeń bólowych, w których aktywność TNF? jest szkodliwa są dalej omówione poniżej. 1. Ból neuropatyczny 10 [0212] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii bólu neuropatycznego (patrz Sommer (1999) Schmerz. 13: 315; Empl i wsp., (2001) Neurology. 56:1371; Schafers i wsp., (2003) J. Neurosci. 23:3028). Jak się stosuje w niniejszym dokumencie określenie "ból neuropatyczny" oznacza ból wynikający z uszkodzenia nerwu, rdzenia kręgowego lub mózgu i często wiąże się z nadwrażliwością neuronalną. Przykłady bólu neuropatycznego obejmują przewlekły ból dolnej części pleców, ból związany z zapaleniem 15 stawów, ból związany z rakiem, neuralgię opryszczkową, bóle fantomowe kończyn, ból centralny, ból neuropatyczny odporny na opioidy, ból związany z urazem kości i ból podczas porodu. Inne przykłady bólu neuropatycznego obejmują bóle pooperacyjne, klasterowe bóle głowy, ból zęba, ból chirurgiczny, ból wynikający z ciężkich, na przykład, trzeciego stopnia, oparzeń, ból poporodowy, ból dusznicowy, ból związany z układem moczowo-płciowym, w tym zapalenie pęcherza. 20 [0213] Ból neuropatyczny odróżnia się od bólu nocyceptywnego. Ból z udziałem mechanizmu nocyceptywnego jest zwykle ograniczony w czasie do okresu naprawy tkanki i ogólnie jest łagodzony przez dostępne środki przeciwbólowe lub opioidy (Myers (1995) Regional Anesthesia 20:173). Ból neuropatyczny jest zazwyczaj długotrwały lub przewlekły i często rozwija się dni lub miesiące po początkowym ostrym uszkodzeniu tkanki. Ból neuropatyczny może obejmować uporczywy ból spontaniczny, a także alodynię, 25 która jest bolesną odpowiedzią na bodziec, który normalnie nie jest bolesny. Ból neuropatyczny może również charakteryzować się hiperalgezją, w której jest uwydatniona reakcja na bodziec bólowy, który zazwyczaj jest trywialny, taki jak ukłucie szpilką. W przeciwieństwie do bólu nocyceptywnego ból neuropatyczny jest zazwyczaj oporny na terapię opioidową (Myers, supra, 1995). Zgodnie z tym, sposoby z zastosowaniej wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować w leczeniu bólu 30 neuropatycznego. 2. Ból neuroceptywny [0214] Jak się stosuje w w niniejszym dokumencie określenie "Ból neuropatyczny" oznacza ból, który jest transmitowany przez nienaruszone szlaki neuronalne, tj. ból spowodowany urazem ciała. Ból nocyceptywny obejmuje uczucie somatyczne i normalne funkcjonowanie bólu i informuje pacjenta o zbliżającym się 35 uszkodzeniu tkanki. Szlak nocyceptywny istnieje dla ochrony pacjenta, np. ból doświadczany w odpowiedzi na oparzenie. Ból nocyceptywny obejmuje ból kości, ból trzewny i ból związany z tkanką miękką. [0215] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii bólu trzewnego (patrz Coelho i wsp., (2000) Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 279:G781; Coelho i wsp., (2000) Brain Res. Bull. 52:223). Ból trzewny stosuje się w odniesieniu do bólu nocyceptywnego, w którym pośredniczą receptory na 40 włóknach nerwowych A-delta oraz C. Włókna nerwowe A-delta i C znajdują się w skórze, kości, tkance łącznej, mięśniach i trzewiach. Ból trzewny może być niejasny w dystrybucji, spazmatyczny w naturze i jest 44 EP 1 737 491 B1 zazwyczaj opisywany jako z natury głęboki, tępy, ściskający i kolkowy. Przykłady bólu trzewnego obejmują ból związany z zawałem serca, w którym ból trzewny może być odczuwalny w ramieniu, szyi i/lub plecach i ból torebki wątroby, w którym ból trzewny może być odczuwany w plecach i/lub prawym ramieniu. Zgodnie z tym, sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować 5 do leczenia bólu trzewnego. M. Zaburzenia wątrobowe [0216] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii różnych zaburzeń wątrobowych (patrz np. Colletti i wsp., (1990) J. Clin. Incest. 85:1936; Tiegs (1997) Acta Gastroenterol. Belg. 60:176; Fernandez i wsp., (2000) J. Endotoxin Res. 6: 321). Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do 10 hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego z powodu takiego zaburzenia wątrobowego. [0217] Jak stosuje się w niniejszym dokumencie określenie "zaburzenie wątroby, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa" w zamierzeniu obejmuje choroby i inne zaburzenia wątroby lub stany chorobowe związane z urazem wątrobowokomórkowym lub zaburzeniami dróg żółciowych, w których wykazano lub podejrzewa się, że obecność TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenie albo jest odpowiedzialna za patofizjologię 15 zaburzenia albo czynnik, który przyczynia się do pogorszenia zaburzenia. W związku z powyższym, zaburzenie wątrobowe, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa jest zaburzeniem, w którym oczekuje się, że hamowanie aktywności TNF? złagodzi objawy i/lub progresję zaburzenia wątrobowego. W jednym przypadku zaburzenie wątrobowe, odnosi się do choroby ludzkiej wątroby lub stanu chorobowego związanego z urazem wątroby lub zaburzeniem dróg żółciowych, w tym zapalenia wątroby, alkoholowego 20 zapalenia wątroby i wirusowego zapalenia wątroby. [0218] Przykłady modeli zwierzęcych, stosowanych do oceny skuteczności terapeutycznej środka do leczenia zaburzenia wątrobowego z zastosowaniem sposobów stosujących wielokrotną zmienną dawkę obejmują szympansi model wirusowego zapalenia wątroby typu C (patrz Shimizu i wsp., (1990) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 87:6441). Przykłady modeli zwierzęcych stosowanych do badania zaburzeń skórnych i 25 zaburzeń paznokci obejmują, na przykład, model mysi ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID) (łuszczyca), oraz linię Smitha (SL) kurczaka i depigmentacji myszy (bielactwo) (patrz Nickoloff (2000) Investig. Dermatol. Symp. Proc. 5:67; Austin i wsp., (1995) Am. J. Pathol. 146:1529; Lerner i wsp., (1986) J. Invest. Dermatol. 87:299). [0219] Zaburzenia wątrobowe obejmują wiele chorób i zaburzeń, w których funkcje wątroby są 30 nieprawidłowe lub przestają funkcjonować. Wątrobowokomórkowe urazy mogą obejmować alkoholową marskość wątroby, niedobór antytrypsyny ?1, autoimmunologiczną marskość wątroby, marskość kryptogenną, piorunujące zapalenie wątroby, zapalenie wątroby typu B i C oraz stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Przykłady zaburzeń dróg żółciowych obejmują mukowiscydozę, pierwotną marskość żółciową, stwardniające zapalenie dróg żółciowych i obstrukcję dróg żółciowych (Wiesner (1996) "Current Indications, 35 Contra Indications and Timing for Liver Transplantation" w Transplantation of the Liver, Saunders (publ.); Busuttil i Klintmalm (red.) Rozdział 6; Klein (1998) Partial Hypertension: The Role of Liver Transplantation, Musby (publ.) w Current Surgical Therapy 6.sup.th Ed. Cameron, J. (red)). [0220] Określenie "zapalenie wątroby" odnosi się do stanu zapalnego wątroby. Zapalenie wątroby może być spowodowane zakażeniami różnymi organizmami, w tym bakteriami i wirusami (zapalenie wątroby typu A, B, 40 C itd.) lub pasożytami. Toksyny chemiczne takie jak alkohol, leki lub trujące grzyby mogą również uszkadzać wątrobę i spowodować, że dochodzi do stanu zapalnego. Rzadka, ale niezwykle niebezpieczna przyczyna 45 EP 1 737 491 B1 zapalenia wątroby wynika z przedawkowania paracetamolu (Tylenol), które może być śmiertelne. Ponadto, komórki odpornościowe w organizmie mogą zaatakować wątrobę powodując autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Zapalenie wątroby może skończyć się szybko (ostre zapalenie wątroby) lub spowodować chorobę długoterminową (przewlekłe zapalenie wątroby). W niektórych przypadkach może spowodować postępujące 5 uszkodzenie wątroby lub niewydolność wątroby. Częstość występowania i nasilenie zapalenia wątroby różnią się w zależności od wielu czynników, w tym od przyczyny uszkodzenia wątroby i wszelkich innych schorzeń leżących u podstaw choroby u pacjenta. [0221] W jednym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje sposoby z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia zaburzenia wątrobowego, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmujące 10 podawanie pacjentowi skutecznej ilości inhibitora TNF? w dawce indukcyjnej, a następnie w dawce leczniczej, takiej, że wymienione zaburzenie jest leczone. W jednym przypadku zaburzenie wątrobowe jest wybrane z grupy składającej się z wirusa zapalenia wątroby typu C, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, stłuszczenia wątroby, wirusa zapalenia wątroby typu B, uszkodzenia wątroby, niealkoholowego zapalenia wątroby, w tym niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH). Przykłady 15 zaburzeń wątrobowych dalej opisano poniżej. 1. Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) [0222] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii wirusa zapalenia wątroby typu C (patrz Gonzalez-Amaro (1994) J. Exp. Med. 179:841; Nelson i wsp., (1997), Dig. Dis. Sci. 42:2487; Kallinowski i wsp., (1998) Clin. Exp. Immunol. 11:269). Określenie "wirus zapalenia wątroby typu C" albo "HCV" stosuje 20 się do opisania wirusa zapalenia wątroby, który jest czynnikiem sprawczym zapalenia wątroby nie-A, nie-B. Wirus zapalenia wątroby typu C powoduje zapalenie wątroby. Zakażenie HCV wywołuje zapalenie wątroby typu C. Wirusowe zapalenie wątroby typu C w ostrej fazie jest na ogół łagodniejsze niż zapalenie wątroby typu B, ale większa część takich zakażeń staje się przewlekła. HCV jest główną przyczyną ostrego zapalenia wątroby i przewlekłej choroby wątroby, w tym marskości wątroby i raka wątroby. HCV jest jednym z wirusów 25 (A, B, C, D i E), które razem są odpowiedzialne za większość przypadków wirusowego zapalenia wątroby. Jest on otoczkowym wirusem RNA z rodziny Flaviviridae, która wydaje się mieć wąski zakres gospodarza. Ważną cechą wirusa jest względna zdolność do mutacji jego genomu, co z kolei jest prawdopodobnie związane z dużą skłonnością (80%) wywoływania przewlekłego zakażenia. HCV jest sklastrowane w kilka różnych genotypach, które mogą mieć znaczenie przy określaniu nasilenia choroby i odpowiedzi na leczenie. 30 W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia HCV. 2. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) [0223] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii autoimmunologicznego zapalenia wątroby (patrz Cookson i wsp., (1999) Hepatology 30:851; Jazrawi i wsp., (2003) Liver Transpl. 9:377). Jak stosuje 35 się w niniejszym dokumencie określenie "autoimmunologiczne zapalenie wątroby" odnosi się do zaburzenia wątrobowego charakteryzującego się zapaleniem wątroby spowodowanym zdziczałymi komórkami odpornościowymi, które mylą normalne komórki wątroby z obcymi tkankami lub patogenami (czynnikiem chorobotwórczym). Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest często odpowiedzialne za stopniowe zniszczenie miąższu wątroby z wysoką śmiertelnością jeśli pozostanie nieleczone (Johnson i wsp., (1993), 40 Hepatology 18: 998). Jedną z cech autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest obecność krążących 46 EP 1 737 491 B1 autoprzeciwciał w prawie 90% surowic pacjentów. Takie przeciwciała można stosować do identyfikacji pacjentów, którzy mają autoimmunologiczne zapalenie wątroby. [0224] Kliniczne i serologiczne różnice pomiędzy pacjentami doprowadziły do klasyfikacji AIH na dwa typy. Typ 1 charakteryzuje się obecnością przeciwciał anty-mięśnie gładkie (SMA) i/lub przeciwciał anty-jądrowych 5 (ANA) w surowicach pacjentów, podczas gdy surowice od pacjentów typu II wykazują przeciwciała mikrosomalne anty-wątroba nerka typu 1 (LKM1) (Homberg i wsp., (1987), Hepatology, 7:1333; Maggiore i wsp. (1993) J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 17:376). Serologiczny marker, przeciwciał anty- cytosol wątroby typu I (LC1), zidentyfikowano u 30% pacjentów z AIH typu II. Ponadto, LC1 okazał się jedynym markerem serologicznym u 10% badanych pacjentów (Martini i wsp., (1988), Hepatology, 8:1662). W jednym 10 przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia AIH. 3. Stłuszczenie wątroby [0225] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii stłuszczenia wątroby (patrz Valenti i wsp., (2002) Gastroenerology 122:274; Li i wsp., (2003) Hepatology 37:343). Stłuszczenie wątroby odnosi się do 15 choroby, w której tłuszcz (hepatocyty) nadmiernie zakumulowały się w wątrobie. Uważa się, że stłuszczenie wątroby jest spowodowane superodżywianiem, zwiększonym spożywaniem alkoholu, cukrzycą i niepożądanymi skutkami związanymi z podawaniem leków. Stłuszczenie wątroby może prowadzić do poważnych chorób, takich jak przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby. U pacjentów ze stłuszczeniem wątroby, lipidy, zwłaszcza obojętny tłuszcz, akumulują się w hepatocyty do tego stopnia, że 20 ilość ta przekracza fizjologicznie dopuszczalny zakres. Z biochemicznego punktu widzenia, standardem oceny stłuszczenia wątroby jest to, że masa obojętnego tłuszczu wynosi około 10% (100 mg/g mokrej masy) lub więcej mokrej masy tkanki wątroby. W jednym przypadku, do leczenia stłuszczenia wątroby stosuje się sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. 4. Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) 25 [0226] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii wirusa zapalenia wątroby typu B (patrz Kasahara i wsp., (2003) J. Virol. 77:2469; Wang (2003) World J. Gastroenterol. 9:641; Biermera i wsp., (2003) J. Virol. 77:4033). Określenie "wirus zapalenia wątroby typu B" (HBV) stosuje się w celu opisania wirusa (wirusa zapalenia wątroby w surowicy), który wywołuje u ludzi wirusowe zapalenie wątroby typu B. Jest to choroba wirusowa o długim okresie inkubacji (około 50 do 160 dni), w przeciwieństwie do wirusa 30 zapalenia wątroby typu A (wirusa zakaźnego zapalenia wątroby), który ma krótki czas inkubacji. Wirus zapalenia wątroby typu B zazwyczaj przenosi się przez wstrzyknięcie zainfekowanej krwi lub jej pochodnych lub po prostu przez zastosowanie zanieczyszczonych igieł, lancetów lub innych instrumentów. Klinicznie i patologicznie, choroba jest podobna do wirusa zapalenia wątroby typu A; jednakże, nie ma ochronnej odporności krzyżowej. Antygen wirusowy (HBAg) znajduje się w surowicy po zakażeniu. 35 [0227] Wirus zapalenia wątroby typu B infekuje ludzi z bardzo dużą szybkością. Większość ludzi, którzy stają się zainfekowani wirusem zapalenia wątroby typu B pozbywa się wirusa w ciągu 6 miesięcy, przy czym krótka infekcja jest znana jako "ostry" przypadek wirusowego zapalenia wątroby typu B. Szacuje się, że co najmniej około 300 milionów ludzi jest nosicielami wirusa HBV. Zainfekowanie wirusem skutkuje wieloma objawami klinicznymi, w tym od drobnych grypopodobnych objawów do śmierci. W jednym przypadku do 40 leczenia infekcji wirusem HBV stosuje się sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego wynalazku. 47 EP 1 737 491 B1 5. Hepatotoksyczność [0228] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie hepatotoksyczności (patrz Bruccoleri i wsp., (1997) Hepatology. 25:133; Luster i wsp., (2000) Ann. NY Acad. Sci. 919:214; Simeonova i wsp., (2001) Toxicol. Apel. Pharmacol. 177:112). Określenie hepatotoksyczność odnosi się do uszkodzenia 5 wątroby spowodowanego przez medykamenty i inne substancje chemiczne lub leki. Najlepszym wskaźnikiem do identyfikacji hepatotoksyczności u pacjenta jest podniesienie niektórych pomiarów enzymów we krwi, takich jak AST (aminotransferaza asparaginianowa), ALT (aminotransferaza alaninowa) i GOT (transaminaza glutaminianowo-szczawiooctanowa). [0229] Hepatotoksyczność może spowodować trwałe uszkodzenie i śmierć. Początkowe objawy 10 hepatotoksyczności mogą obejmować ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego, np. ciężką biegunkę. Drugi etap hepatotoksyczności charakteryzuje zmniejszenie objawów. Podczas tego pozornego osiadania pojawiają się biochemiczne oznaki uszkodzenia wątroby. Zwykle w drugiej fazie skąpomocz występuje (zmniejszenie wydalania moczu). Trzecia faza z wyglądem żółtaczkowym, mianowicie jawnego uszkodzenia wątroby, staje się widoczna klinicznie 3 do 5 dni po podaniu substancji chemicznej. Może również wystąpić 15 niewydolność nerek. Objawy chemicznie indukowanego (polekowego) zapalenia wątroby są podobne do zakaźnego zapalenia wątroby. W jednym przypadku do leczenia hepatotoksyczności stosuje się sposób wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego wynalazku. 6. Niewydolność wątroby (np. przewlekła niewydolność wątroby) [0230] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii niewydolności wątroby (np. przewlekłej 20 niewydolności wątroby) (patrz Takenaka i wsp., (1998) Dig. Dis. Sci. 43:887; Nagaki i wsp., (1999) J. Hepatol. 31:997; Streetz i wsp., (2000) Gastroenterology 119:446). Niewydolność wątroby, w tym przewlekła niewydolność wątroby, zazwyczaj rozwija się przez okres lat i jest spowodowana przez powtarzające się uszkodzenie wątroby (takie jak nadużywanie alkoholu lub infekcja wirusem zapalenia wątroby), które powoli uszkodza narządu. Rzadziej, niewydolność wątroby jest ostra i trwa przez okres kilku dni lub tygodni. 25 Przyczyny ostrej niewydolności wątroby obejmują infekcje wirusem zapalenia wątroby, leki, ciążę, choroby autoimmunologiczne i nagły niski przepływ krwi przez wątrobę. W jednym przypadku do leczenia niewydolności wątroby stosuje się sposób wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego wynalazku. 7. Niealkoholowe zapalenie wątroby, w tym NASH [0231] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii niealkoholowego zapalenia wątroby, w tym 30 niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenie wątroby (patrz Crespo i wsp., (2001) Hepatology 34:1158; Pessayre i wsp., (2002) 282(2):G193). Określenie "niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby" lub "NASH" odnosi się do rozwoju zmian histologicznych w wątrobie, które są porównywalne do tych wywołanych przez nadmierne spożycie alkoholu, ale bez nadużywania alkoholu. NASH cechuje makropęcherzykowe i/lub mikropęcherzykowe stłuszczenie, zapalenie zrazikowego i portalne i czasami 35 ciałkami Mallory?ego ze zwłóknieniem i marskością wątroby. NASH powszechnie wiąże się z hiperlipidemią, otyłością i cukrzycą typu II. [0232] Dodatkowe stany kliniczne charakteryzujące stłuszczenie wątroby i stany zapalne obejmują nadmierną głodówkę, zespolenie jelitowo-jelitowe, całkowite żywienie pozajelitowe, przewlekłe zapalenie wątroby typu C, chorobę Wilsona i negatywne skutki leków, takich jak kortykosteroidy, blokery kanału 40 wapniowego, wysokie dawki syntetycznych estrogenów, metotreksatu i amiodaronu. Tak więc, określenie 48 EP 1 737 491 B1 "niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby" można stosować do opisania tych pacjentów, którzy wykazują takie wyniki biopsji, w połączeniu z brakiem (a) znaczącego spożywania alkoholu (b) poprzedniej operacji w celu utraty masy ciała, (c) historii stosowania leków związanej ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, (d) dowodów genetycznej choroby wątroby lub (e) przewlekłej infekcji wirusem zapalenia wątroby 5 typu C (patrz np. Ludwig i wsp., (1980) Mayo Clin Proc 55:434; Powell i wsp., (1990) Hepatol. 11:74). W jednym przypadku do leczenia NASH stosuje się sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego wynalazku. N. Zaburzenia skóry i paznokci [0233] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zaburzeń skóry i paznokci. W jednym 10 przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia obejmuje podawanie dawki indukcyjnej przeciwciał skierowanych przeciwko TNF?, a następnie kolejnej dawki leczniczej można stosować do leczenia zaburzeń skóry i paznokci. Określenia "zaburzenia skóry" lub "choroby skóry", jak zamiennie stosuje się w niniejszym dokumencie, odnoszą się do zaburzeń, innych niż rany wywołane urazem, skóry, które indukowały stan zapalny. W jednym przypadku zaburzeniem skóry 15 według niniejszego ujawnienia jest zapalna choroba skóry, przy czym skóra charakteryzuje się kapilarną dylatacją, infiltracją leukocytów, zaczerwienieniem, ciepłem i/lub bólem. Przykłady chorób skóry obejmują, ale nie wyłącznie, łuszczycę, pęcherzycę zwykłą, twardzinę skóry, atopowe zapalenie skóry, rumień guzowaty, sarkoidozę, ropnie mnogie pach, liszaja płaskiego, zespół Sweeta, i bielactwo nabyte. Stosowane w niniejszym dokumencie określenie "zaburzenia skóry i paznokci, w których aktywność TNF? jest 20 szkodliwa" ma w zamierzeniu obejmować zaburzenia skóry i/lub paznokci i inne zaburzenia, w których wykazano obecność TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenia albo podejrzewa się, że jest odpowiedzialna albo za patofizjologię choroby albo czynnik, który przyczynia się do pogorszenia choroby, na przykład łuszczycy. W związku z powyższym, zaburzenia skóry i paznokci, w których aktywność TNF? jest szkodliwa są zaburzeniami, w których oczekuje się, że hamowanie aktywności TNF? złagodzi objawy i/lub 25 progresję choroby. Zastosowanie przeciwciał, fragmentów przeciwciał i innych inhibitorów TNF? według niniejszego ujawnienia do leczenia specyficznych zaburzeń skóry i paznokci omówiono poniżej. W niektórych przypadkach sposób leczenia według niniejszego ujawnienia przeprowadza się w połączeniu z innym środkiem terapeutycznym, jak opisano poniżej w sekcji IV. W jednym przypadku sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia obejmujący podawanie 30 przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? w kombinacji z innym środkiem terapeutycznym stosuje się do leczenia łuszczycy i do leczenia łuszczycy związanej z zapaleniem stawów. 1. Łuszczyca [0234] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii łuszczycy (Takematsu i wsp., (1989) Arch. Dermatol. Res. 281:398; Victor i Gottlieba (2002) J. Dermatol. Drugs 1:264). Określenie "łuszczyca", jak 35 stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do zaburzeń skórnych związanych z przerostem naskórka. Przykład łuszczycy obejmuje, ale nie wyłącznie, przewlekłą łuszczycę plackowatą, łuszczycę kropelkowatą, łuszczycę odwróconą, łuszczycę krostkową, łuszczycę zwyczajną i łuszczycę erytrodermiczną. Łuszczyca może być związana z innymi chorobami zapalnymi, w tym zapalną chorobą jelit (IBD) i reumatoidalnym zapaleniem stawów (RA). 40 [0235] Łuszczycę opisuje się jako stan zapalny skóry (podrażnienie i zaczerwienienie) charakteryzujące się częstymi epizodami zaczerwienienia, świądu i grubych, suchych, srebrzystych łusek na skórze. W 49 EP 1 737 491 B1 szczególności tworzą się zmiany, które obejmują pierwotne i wtórne zmiany w proliferacji naskórka, odpowiedzi zapalne skóry i ekspresję cząsteczek regulatorowych, takich jak limfokiny i czynniki zapalne. Łuszczycowe zapalenie skóry morfologicznie charakteryzuje się zwiększonym obrotem komórek naskórka, zagęszczeniem naskórka, zaburzeniami keratynizacji, naciekaniem komórek zapalnych do naskórka i 5 naciekaniem polimorfonuklearnych leukocytów i limfocytów do warstwy naskórka co skutkuje zwiększeniem podstawowego cyklu komórkowego. Łuszczyca często obejmuje paznokcie, które często wykazują wżery, rozdzielenie paznokci, zgrubienia i odbarwienia. Łuszczyca jest często związana z innymi chorobami zapalnymi, na przykład zapaleniem stawów, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą zapalną jelit (IBD), chorobą Crohna. Około jedna trzecia pacjentów z łuszczycą ma również łuszczycowe zapalenie 10 stawów (PSA), które, jak opisano powyżej, powoduje sztywność, obrzęki stawów, ból i zmniejszony zakres ruchu (Greaves i wsp., (1995), N. Eng. J. Med. 332:581). [0236] Oznaki łuszczycy są najczęściej widziane na tułowiu, łokciach, kolanach, głowie, fałdach skórnych lub paznokciach, ale mogą mieć wpływ na niektóre lub wszystkie części skóry. Zwykle około miesiąca trwa przeniesienie się nowych komórek skóry z niższych warstw na powierzchnię. W łuszczycy, proces ten trwa 15 tylko kilka dni dając nagromadzenie się martwych komórek skóry i powstawanie gęstych łusek. Objawy łuszczycy obejmują: wykwity skórne, które są suche lub czerwone, pokryte srebrzystymi łuskami, wypukłe plamy na skórze, w towarzystwie czerwonych granic, które mogą pękać i stają się bolesne, a które zwykle znajdują się na łokciach, kolanach, tułowiu, głowie i dłoniach; zmiany skórne w tym owrzodzenia, pęknięcia skóry i zaczerwienienia skóry; bóle lub obolałość stawów, które mogą być związane z zapaleniem stawów, 20 np. łuszczycowym zapaleniem stawów. [0237] Leczenie łuszczycy często obejmuje miejscowe kortykosteroidy, analogi witaminy D i retinoidy miejscowe lub doustne, lub ich kombinacje. W jednym przypadku inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w kombinacji z lub w obecności jednej z tych typowych terapii. Dodatkowe środki lecznicze, które również można łączyć z inhibitorem TNF? według niniejszego ujawnienia w leczeniu 25 łuszczycy, są opisane bardziej szczegółowo w sekcji IV. [0238] Rozpoznanie łuszczycy jest zwykle oparte na wyglądzie skóry. Dodatkowo może być konieczne wykonanie biopsji skóry lub zdrapanie i hodowanie plam skórnych, aby wykluczyć inne choroby skóry. Jeżeli bólstawów jest obecny i uporczywy w celu sprawdzenia czy to łuszczycowe zapalenie stawów, można zastosować prześwietlenie rentgenowskie. 30 [0239] Poprawy w łuszczycy u pacjenta mogą być monitorowane przez wynik indeksu PASI (ang. Psoriasis Area Severity Index) pacjenta. Sposób określania PASI opisano w Fredrikssona i Pettersson, (1978), Dermatologica 157: 238 i Marks i wsp., (1989) Arch. Dermatol. 125:235. Pokrótce, indeks jest oparty na ocenie czterech anatomicznych miejsc obejmujących głowę, kończyny górne, tułów i kończyny dolne, na rumień, stwardnienie i złuszczanie z zastosowaniem 5 punktowej skali (0 = brak objawów; 1 = nieznaczne; 2 35 = umiarkowane; 3 = wyraźne; 4 = bardzo wyraźne). W oparciu o stopień zmian w danej strefie anatomicznej, strefie tej przypisuje się wartość liczbową (0 = 0; 1 = <10%, 2 = 10-29%, 3 = 30-49%, 4 = 50-69 %; 5 = 70 = 89%, 6 = 90-100%). Następnie oblicza się wynik PASI, przy czym możliwy zakres wyniku PASI wynosi od 0,0 do 72,0 z najwyższym wynikiem reprezentującym kompletną erytrodermię najcięższego stopnia. [0240] W jednym z przykładów wykonania niniejszego ujawnienia, inhibitor TNF? stosuje się w leczeniu 40 łuszczycy wielokrotną zmienną dawką, w tym przewlekłej łuszczycy plackowatej, łuszczycy kropelkowatej, łuszczycy odwróconej, łuszczycy krostkowej, pęcherzycy zwykłej, erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy związanej z chorobą zapalną jelit (IBD ) i łuszczycy związanej z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RA). 50 EP 1 737 491 B1 W innym przypadku inhibitor TNF?, taki jak D2E7, stosuje się w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia pacjentów, którzy mają łuszczycę w połączeniu z PaA. Specyficzne rodzaje łuszczycy objęte sposobami leczenia według niniejszego wynalazku są opisane szczegółowo poniżej: a. Przewlekła łuszczyca plackowata 5 [0241] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie przewlekłej łuszczycy plackowatej (Asadullah i wsp., (1999) Br. J. Dermatol. 141:94). Przewlekła łuszczyca plackowata (zwana także łuszczycą pospolitą) jest najczęstszą postacią łuszczycy. Przewlekła łuszczyca plackowata charakteryzuje się powstaniem zaczerwienionych plam na skórze, wielkości od monety do znacznie większych. W przewlekłej łuszczycy plackowatej, placki mogą być pojedyncze lub wielokrotne, mogą różnić się wielkością od kilku 10 milimetrów do kilku centymetrów. Placki są zwykle czerwone z łuskowatą powierzchnią i odbijają światło, kiedy delikatnie zadrapane, tworząc "srebrzysty" efekt. Zmiany (które często są symetryczne) spowodowane przewlekłą łuszczycą plackowatą występują na całym ciele, ale ze szczególnym upodobaniem do powierzchni prostowników oraz kolan, łokci, regionów lędźwiowych, głowy i paznokci. Czasami przewlekła łuszczyca plackowata występuje na penisie, sromie i przegubach elastycznych, ale łuski są zazwyczaj 15 nieobecne. Diagnoza pacjentów z przewlekłą łuszczycą plackowatą jest zwykle oparta na cechach klinicznych opisanych powyżej. W szczególności, rozkład, kolor i typowe srebrzyste łuski zmian w przewlekłej łuszczycy plackowatej są charakterystyczne dla przewlekłej łuszczycy plackowatej. b. Łuszczyca kropelkowata [0242] Łuszczyca kropelkowata odnosi się do postaci łuszczycy z charakterystycznymi łuszczącymi się 20 plackami w kształcie kropli wody. Nawroty łuszczycy kropelkowatej są zwykle następstwem infekcji, przede wszystkim na paciorkowcowej infekcji gardła. Rozpoznanie łuszczycy kropelkowatej jest zazwyczaj oparte na wyglądzie skóry i fakcie, że często w wywiadzie jest niedawny ból gardła. c. Łuszczyca odwrócona [0243] Łuszczyca odwrócona jest postacią łuszczycy, w której pacjent ma gładkie, zazwyczaj wilgotne 25 obszary skóry, które są czerwone i ze stanem zapalnym, co jest niepodobne do łusek związanych z łuszczycą plackowatą. Łuszczyca odwrócona jest również określana jako łuszczyca wyprzeniowa lub łuszczyca fałdów. Łuszczyca odwrócona występuje głównie pod pachami, w pachwinach, pod piersiami i innych fałdach skóry wokół genitaliów i pośladków, i w wyniku lokalizacji prezentacji, tarcia i pocenia może podrażniać zaatakowane obszary. 30 d. Łuszczyca krostkowa. [0244] Łuszczyca krostkowa, określana również jako łuszczyca dłoniowopodeszwowa jest postacią łuszczycy, która powoduje wypełnione ropą pęcherze, które różnią się pod względem wielkości i lokalizacji, ale często występują na rękach i stopach. Pęcherze mogą być zlokalizowane lub rozłożone na dużej powierzchni ciała. Łuszczyca krostkowa może być zarówno delikatna i bolesna, może wywoływać gorączkę. 35 e. Inne zaburzenia łuszczycowe [0245] Inne przykłady zaburzeń łuszczycowych, które można leczyć przeciwciałem skierowanym przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia obejmują łuszczycę erytrodermalną, łuszczycę zwykłą, łuszczycę związaną z IBD i łuszczycę związaną z zapaleniem stawów, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów. 51 EP 1 737 491 B1 2. Pęcherzyca zwykła [0246] Pęcherzyca zwykła jest poważną układową autoimmunologiczną chorobą dermatologiczną, która często wpływa na błonę śluzową jamy ustnej i skóry. Uważa się, że patogeneza pęcherzycy zwykłej jest procesem autoimmunologicznym, który jest skierowany na skórę i desmosomy 5 błony śluzowej jamy ustnej. W konsekwencji, komórki nie przylegają do siebie. Zaburzenie to objawia się dużymi wypełnionymi płynem pęcherzami ze skłonnością do pękania i ma charakterystyczny wygląd histologiczny. Środki przeciwzapalne są jedyną skuteczną terapią dla tej choroby, która ma wysoki współczynnik umieralności. Powikłania, które pojawiają się u pacjentów cierpiących na pęcherzycę zwykłą są trudne w leczeniu bólu, zakłócają odżywianie i powodują utratę płynów i infekcje. 10 3. Atopowe zapalenie skóry/egzema [0247] Atopowe zapalenie skóry (określane również jako egzema) jest przewlekłym zaburzeniem skóry, skategoryzowanym ze względu na łuszczące się i swędzące placki. Ludzie z tym schorzeniem często mają rodzinną historią chorób alergicznych, takich jak astma, katar sienny lub egzema. Atopowe zapalenie skóry jest reakcją nadwrażliwości (podobnie jak alergia), która występuje w skórze, powodując przewlekły stan 15 zapalny. Stan zapalny powoduje, że skóra staje się swędząca i łuszczy się. Przewlekłe podrażnienie i drapanie może spowodować, że skóra staje się zagęszczona i o skórzastej teksturze. Ekspozycja na środowiskowe czynniki drażniące może pogorszyć objawy, takie jak suchość skóry, działanie wody, zmiany temperatury i stres. [0248] Pacjentów z atopowym zapaleniem skóry można rozpoznać po pewnych objawach, które często 20 obejmują intensywne swędzenie, sączące się i zeskorupiałe pęcherze, zaczerwienienie skóry lub zapalenie wokół pęcherzy, wysypkę, suche, skórzaste obszary skóry, surowe obszary skóry spowodowane drapaniem i wydzieliny/krwawienie z ucha. 4. Sarkoidoza [0249] Sarkoidoza jest chorobą, w której występuje ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych, płuc, 25 wątroby, oczu, skóry, i/lub innych tkanek. Sarkoidoza obejmuje sarkoidozę skórną (sarkoidozę skóry) i sarkoidozę sferoidalną (sarkoidozę węzłów chłonnych). Pacjentów z sarkoidozą można zidentyfikować poprzez sobjawy, które często obejmują ogólny dyskomfort, zaniepokojenie lub złe samopoczucie; gorączkę; zmiany skórne. 5. Rumień guzowaty 30 [0250] Rumień guzowaty odnosi się do choroby zapalnej, która charakteryzuje się wrażliwymi, czerwonymi guzkami pod skórą, zazwyczaj na przodzie kończyn dolnych. Zmiany związane z rumieniem guzowatym często zaczynają się jako płaska ale twarde, gorące czerwone bolesne grudki (średnicy około cala). W ciągu kilku dni zmiany chorobowe mogą stać się fioletowe, a następnie w ciągu kilku tygodni zmniejszą się do brązowej płaskiej łatki. 35 [0251] W niektórych przypadkach rumień guzowaty może być związany z zakażeniami obejmującymi, Streptococcus, kokcydioidomikozę, gruźlicę, zapalenie wątroby typu B, kiłę, chorobę kociego pazura, tularemię, Yersinia, leptospirozę ptasią, histoplazmozę, mononukleozę (EBV). W innych przypadkach rumień guzowaty może być związany z wrażliwością na niektóre leki, w tym, doustną antykoncepcję, penicylinę, sulfonamidy, sulfony, barbiturany, hydantoinę, fenacetynę, salicylany, jodki i progestagen. Rumień guzowaty 52 EP 1 737 491 B1 jest często związany z innymi zaburzeniami, w tym białaczką, sarkoidozą, gorączką reumatyczną, oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. [0252] Objawy rumienia guzowatego zwykle prezentują się na goleniach, ale zmiany mogą występować również na innych częściach ciała, w tym, na pośladkach, łydkach, kostkach, udach i kończynach górnych. 5 Inne objawy u pacjentów z rumieniem guzowatym mogą obejmować gorączkę i złe samopoczucie. 6. Ropnie mnogie pach [0253] Ropnie mnogie pach odnoszą się do zaburzenia skóry, w którym spęczniałe bolesne zmiany zapalne lub grudki rozwijają się w pachwinach, a czasem pod pachami i pod piersiami. Ropnie mnogie pach występują wtedy, gdy wyloty gruczołów apokrynowych zostają zablokowane przez pocenie się lub nie są w 10 stanie normalnie odprowadzać potu z powodu niekompletnego rozwoju gruczołu. Wydzieliny uwięzione w gruczołach wymuszają pocenie się, a bakterie kierują do otaczających tkanek, powodując podskórne stwardnienie, zapalenie i zakażenie. Ropnie mnogie pach są ograniczone do obszarów ciała, które zawierają gruczoły apokrynowe. Obszarami tymi są pachy, otoczki brodawki, pachwiny, krocze, regiony okołoodbytowe i okołopępkowe. 15 7. Liszaj płaski [0254] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii liszaja płaskiego (Sklavounou i wsp., (2000) J. Oral Pathol. Med. 29: 370). Liszaj płaski, odnosi się do zaburzenia skóry i błon śluzowych, które powodują stan zapalny, swędzenie i charakterystyczne zmiany skóry. Liszaj płaski może być związany z zapaleniem wątroby typu C lub z pewnymi medykamentami. 20 8. Zespół Sweeta [0255] Cytokiny zapalne, w tym czynnik martwicy nowotworu, są zaangażowane w patofizjologię zespołu Sweeta (Reuss-Borst i wsp., (1993) Br. J. Haematol. 84:356). Zespół Sweeta, który został opisany przez R.D. Sweeta w 1964 roku, charakteryzuje się nagłym wystąpieniem gorączki, leukocytozy i skórnej erupcji. Erupcja składa się z delikatnych, rumieniowatych, dobrze wyznaczonych grudek i blaszek, które wykazują 25 mikroskopowo gęste nacieki neutrofilowe. Zmiany chorobowe mogą pojawić się w dowolnym miejscu, ale faworyzują górną część ciała, w tym twarz. Poszczególne zmiany są często określane jako pseudopęcherzykowe lub pseudokrostkowe, ale mogą być po prostu krostkowe, pęcherzowe lub owrzodzeniowe. Zaangażowanie ust i oczu (zapalenie spojówek lub nadtwardówki) również było często odnotowywane u pacjentów z zespołem Sweeta. Białaczka jest także związana z zespołem Sweeta. 30 9. Bielactwo [0256] Bielactwo odnosi się do stanu skóry, w którym występuje utrata pigmentu z obszarów skóry powodująca nieregularne białe plamy z prawidłową strukturą skóry. Zmiany charakterystyczne dla bielactwa pojawiają się jako płaskie obszary odbarwień. Krawędzie zmian są ostro zdefiniowane, ale nieregularne. Najczęściej dotknięte obszary u pacjentów z bielactwem obejmują twarz, łokcie i kolana, ręce i nogi i 35 genitalia. 10. Twardzina [0257] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii twardziny (Tutuncu i wsp., (2002) Clin. Exp. Rheumatol. 20 (6 Supl 28):S146, Mackiewicz i wsp., (2003) Clin. Exp. Rheumatol. 21:41; Murota i wsp., (2003) Arthritis Rheum. 48:1117). Twardzina odnosi się do rozproszonej choroby tkanki łącznej, 53 EP 1 737 491 B1 charakteryzującej się zmianami w skórze, naczyniach krwionośnych, mięśniach szkieletowych i narządach wewnętrznych. Twardzina skóry jest również określana jako zespół CREST lub postępująca twardzina układowa i zazwyczaj występuje u ludzi w wieku 30-50. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. [0258] Przyczyna twardziny nie jest znana. Choroba może dawać objawy miejscowe lub ogólnoustrojowe. 5 Przebieg i ciężkość choroby, zmienia się znacznie u dotkniętych nią pacjentów. Nadmiar złogów kolagenu w skórze i innych narządach daje objawy. Występuje również uszkodzenie małych naczyń krwionośnych w obrębie skóry i zaatakowanych narządów. W skórze, może wystąpić owrzodzenie, zwapnienie oraz zmiany w pigmentacji. Cechy układowe mogą obejmować zwłóknienie i zwyrodnienie serca, płuc, nerek i przewodu pokarmowego. 10 [0259] Pacjenci cierpiący na twardzinę wykazują pewne cechy kliniczne, w tym, zbielenie, niebieskość lub zaczerwienienie palców u rąk i nóg, w odpowiedzi na ciepło i na zimno (objaw Raynauda), ból, sztywność i obrzęk palców i stawów, zgrubienie skóry i błyszczące dłonie i przedramiona, refluks przełykowy lub zgagę, trudności w połykaniu i duszność. Inne objawy kliniczne stosowane do diagnozowania twardziny obejmują podwyższoną szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR), podwyższony wskaźnik reumatoidalny (RF), 15 dodatni wynik testu przeciwciała przeciwjądrowego, badanie ogólne moczu, które wykazuje białka i mikroskopowe ilości krwi, prześwietlenie klatki piersiowej, które może wykazać, zwłóknienie, i badania funkcji płuc, które wykazują restrykcyjną chorobę płuc. 11. Zaburzenia paznokci [0260] Zaburzenia paznokci obejmują każde nieprawidłowości paznokci. Określenie "zaburzenie paznokci" 20 lub "choroba paznokci", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stanów chorobowych, w których paznokcie u rąk lub paznokcie u stóp maja nieprawidłowy kolor, kształt, strukturę lub grubości. Konkretne zaburzenia paznokci obejmują, ale nie wyłącznie, wżery, koilonychię, linie Beau, paznokcie łyżeczkowate, onycholizę, żółte paznokcie, skrzydlika (obserwowane w liszaju płaskim) i leukonychię. Wżery charakteryzuje obecność małych wgłębień na powierzchni paznokcia. Grzbiety lub liniowe wzniesienia mogą 25 rozwijać się wzdłuż paznokcia występując w kierunku "wzdłużnym" lub "poprzecznym". Linie Beau są liniowymi zagłębieniami, które pojawiają się w paznokciu "na krzyż" (poprzecznie). Leukonychia opisuje białe smugi lub plamy na paznokciach. Koilonychia jest nienormalnym kształtem paznokcia, gdzie paznokiec ma uniesione grzbiety i jest cienki i wklęsły. Koilonychia jest często związana z niedoborem żelaza. [0261] Zaburzenia paznokci, które mogą być leczone przeciwciałem skierowanym przeciwko TNF? według 30 niniejszego ujawnienia obejmują również łuszczycę paznokci. Łuszczyca paznokci obejmuje zmiany w paznokciach, które są przypisywane łuszczycy. W niektórych przypadkach łuszczyca może pojawić się tylko na paznokciach i nigdzie indziej w organizmie. Zmiany łuszczycowe w paznokciach są w zakresie od łagodnych do ciężkich, na ogół odzwierciedlając stopień zaangażowania łuszczycowego płytki paznokciowej, macierzy paznokcia, tj. tkanki, z której paznokieć wyrasta, łożyska paznokcia, tj. tkanki pod paznokciem i 35 skóry u podstawy paznokcia. Uszkodzenie łożyska paznokcia przez krostkowy typ łuszczycy może spowodować utratę paznokcia. Zmiany paznokci w łuszczycy plasują się w ogólnych kategoriach, które mogą występować pojedynczo lub wszystkie razem. W jednej kategorii łuszczycy paznokci, płytka paznokcia ma głębokie wgłębienia, prawdopodobnie z powodu wad wzrostu paznokci wywołanych przez łuszczycę. W innej kategorii paznokieć ma przebarwienia żółte do żółto-różowych, prawdopodobnie ze względu na 40 łuszczycowe zaangażowanie łożyska paznokcia. Trzeci podtyp łuszczycy paznokci charakteryzuje się białymi obszarami, które pojawiają się pod płytką paznokcia. Białe obszary są rzeczywiście pęcherzykami 54 EP 1 737 491 B1 powietrza znakującymi miejsca, gdzie płytka paznokcia może zostać odłączona od łożyska paznokcia. Może również wystąpić zaczerwieniona skóra wokół paznokcia. O czwartej kategorii świadczy płytka paznokcia krusząca się w żółtawych łatach, tj. onychodystrofia, prawdopodobnie ze względu na łuszczycowe zaangażowanie w macierz paznokcia. Piąta kategoria charakteryzuje się utratą paznokcia w całości ze 5 względu na łuszczycowe zaangażowanie macierzy paznokcia i łożyska paznokcia. [0262] Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można również stosować do leczenia zaburzeń paznokci, które często towarzyszą liszajowi płaskiemu. Paznokcie u pacjentów z liszajem płaskim często wykazują zmniejszenie grubości i powierzchniowej wytrzymałości płytki paznokcia ze wzdłużnymi grzbietami lub skrzydlikiem. 10 [0263] Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia zaburzeń paznokci, takich jak te opisane w niniejszym dokumencie. Często zaburzenia paznokci są związane z zaburzeniami skóry. W jednym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje sposób leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do zaburzeń paznokci z zastosowaniem przeciwciała skierowanego przeciwko TNF?. W innym przypadku zaburzenie paznokci jest związane z innym 15 zaburzeniem, w tym zaburzeniem skóry, takim jak łuszczyca. W innym przypadku zaburzeniem związanym z zaburzeniem paznokci jest zapalenie stawów, w tym łuszczycowe zapalenie stawów. 12. Inne zaburzenia skóry i paznokci [0264] Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować do leczenia innych zaburzeń skóry i paznokci, takich jak zespól przewlekłego zapalenia skóry i 20 wrażliwości na światło, pemfigoid pęcherzowy i łysienie plackowate. Zespół przewlekłego zapalenia skóry i nadwrażliwości na światło (CAD) jest także nazywany fotonadwrażliwością skóry/zespół actinic reticuloid (PD/AR). CAD jest stanem chorobowym, w którym skóra staje się nadmuchana, zwłaszcza w obszarach, które były narażone na działanie światła słonecznego lub sztucznego światła. Często pacjenci z CAD mają alergię na niektóre substancje, które wchodzą w kontakt z ich (ang. slain), zwłaszcza różnymi kwiatami, 25 lasami, perfumami, środkami przeciwsłonecznymi i mieszankami gumowymi. Pemfigoid pęcherzowy odnosi się do zaburzenia skóry charakteryzującego się tworzeniem dużych pęcherzy na tułowiu i kończynach. Łysienie plackowate odnosi się do utraty włosów charakteryzujej się okrągłymi plamami kompletnego łysienia na skórze głowy lub brodzie. O. Zapalenia naczyń 30 [0265] TNF? odgrywa rolę w patofizjologii rozmaitych zapaleń naczyń (patrz np. Deguchi i wsp., (1989), Lancet 2:745). W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do hamowania aktywności TNF? u pacjenta cierpiącego na zapalenie naczyń, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa. [0266] Określenie "zapalenie naczyń" lub "zapalenia naczyń", jak stosuje się wymiennie w niniejszym 35 dokumencie, odnosi się do grupy zaburzeń, które charakteryzują się zapaleniem naczyń krwionośnych. Zaatakowane mogą być naczynia krwionośne wszelkich rozmiarów, od największego naczynia w organizmie (aorty) do najmniejszych naczyń krwionośnych skóry (naczyń włosowatych). Wielkość zaatakowanego naczynia krwionośnego zmienia się w zależności od konkretnego typu zapalenia naczyń. Jak stosuje się w niniejszym dokumencie określenie "zapalenie naczyń, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa" ma w 40 zamierzeniu obejmować zapalenie naczynia, w którym obecność TNF? u pacjenta cierpiącego na zaburzenia wykazano lub podejrzewa się, że jest albo odpowiedzialna za patofizjologię zaburzenia albo jest 55 EP 1 737 491 B1 czynnikiem, który przyczynia się do pogorszenia zaburzenia. Zaburzenia takie można wykazać, na przykład, przez zwiększenie stężenia TNF? w płynie ustrojowym osobnika cierpiącego na zaburzenie (np. wzrost stężenia TNF? w surowicy, osoczu, płynie maziowym itp. pacjenta), które może być wykryte, na przykład, z zastosowaniem przeciwciała anty- TNF?, jak opisano powyżej. 5 [0267] Istnieją liczne przykłady zapaleń naczyń, w których aktywność TNF? jest szkodliwa, w tym choroba Behceta. Zastosowanie przeciwciał, fragmentów przeciwciał i innych inhibitorów TNF? w leczeniu specyficznych zapaleń naczyń, z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia, omówiono poniżej. W niektórych przypadkach przeciwciało, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się pacjentowi w połączeniu z innym środkiem 10 terapeutycznym, jak opisano poniżej [0268] Schemat, z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia, można stosować do leczenia zapalenia naczyń, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, w którym oczekuje się, że zahamowanie aktywności TNF? złagodzi objawy i/lub progresję zapalenia naczyń lub zapobiegnie zapaleniu naczyń. Pacjentów cierpiących na lub z ryzykiem rozwoju zapalenia naczyń można zidentyfikować 15 poprzez objawy kliniczne i badania. Na przykład, pacjenci z zapaleniami naczyń często wytwarzają przeciwciała wobec określonego białka w cytoplazmie neutrofili, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA). Tak więc, w niektórych przypadkach zapalenie naczyń może być potwierdzone za pomocą testów (np. testem ELISA), które mierzą obecność ANCA. [0269] Zapalenie naczyń i jego konsekwencje mogą być jedynym objawem choroby lub mogą być 20 drugorzędną składową innej choroby podstawowej. Zapalenie naczyń może być ograniczone do jednego narządu lub może mieć wpływ na kilka narządów jednocześnie, w zależności od zespołu, zaatakowane mogą być tętnice i żyły każdej wielkości. Zapalenie naczyń może dotyczyć wszystkich narządów w organizmie. [0270] W zapaleniu naczyń, światło naczynia jest zwykle naruszone, co jest związane z niedokrwieniem 25 tkanek zasilanych przez zaangażowane naczynia krwionośne. Szeroki wachlarz zaburzeń, które mogą powstać w wyniku tego procesu jest spowodowanych faktem, że może być zaangażowany każdy rodzaj, wielkość oraz usytuowanie naczynia krwionośnego (np. tętnicy, żyły, arterioli, żyłki, naczynia włosowatego). Zapalenia naczyń są zazwyczaj klasyfikowane według wielkości zaatakowanych naczyń, jak opisano poniżej. Należy zauważyć, że niektóre zapalenia małych i dużych naczyń mogą obejmować tętnice o 30 średniej wielkości; ale zapalenia dużych i średnich naczyń nie będą atakować naczyń mniejszych niż tętnice. Choroba dużych naczyń obejmuje, ale nie wyłącznie, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, znane również jako zapalenie tętnic skroniowych lub tętnic czaszkowych, polimialgię reumatyczną, chorobę Takayasu lub zapalenie tętnic, które jest znane także jako zespół łuku aorty, zapalenie tętnic u młodych kobiet i choroba bez tętna. Choroby średnich naczyń obejmują, ale nie wyłącznie, klasyczne guzkowe zapalenie tętnic i 35 chorobę Kawasaki, znaną również jako zespół śluzówkowo-skórno-węzłowy. Nieograniczającymi przykładami choroby małych naczyń są zespół Behceta, ziarniniak Wegnera, mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe, nadwrażliwość naczyń, znana również jako zapalenie naczyń skórnych, zapalenie drobnych naczyń krwionośnych, plamicę Henocha-Schonleina, alergiczną ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, znaną również jako zespół Churga i Straussa. Inne zapalenia naczyń obejmują, ale nie wyłacznie, 40 izolowane zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego i zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, znane również jako choroba Buergera. Klasyczne zapalenia guzkowe tętnic (PAN), mikroskopowe PAN i 56 EP 1 737 491 B1 alergiczna ziarniniakowatość są często zgrupowane razem i są nazywane układowymi martwiczymi zapaleniami naczyń. Dalszy opis zapalenia naczyń opisano poniżej: 1. Zapalenie dużych naczyń [0271] W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia jest 5 stosowane do leczenia pacjentów, którzy mają zapalenie dużych naczyń. Określenie "duże naczynie(a)", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do aorty i największych gałęzi skierowanych wobec głównych regionów ciała. Duże naczynia obejmują, na przykład, aortę i jej odgałęzienia i odpowiadające żyły, np. tętnicę podobojczykową; tętnicę ramienno-głowową; tętnicę szyjną wspólną; żyłę bezimienną; zewnętrzną i wewnętrzną żyłę szyjną; tętnice i żyły płucne; żyłę główną; tętnice i żyły nerkowe; tętnice i żyły 10 udowe, i tętnice szyjne. Przykłady zapaleń dużych naczyń są opisane poniżej. a. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA) [0272] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (Sneller (2002) Cleve. Clin. J. Med. 69:SII40; Schett i wsp., (2002) Ann. Rheum. Dis. 61:463). Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA), odnosi się do zapalenia naczyń obejmującego zapalenie i 15 uszkodzenie naczyń krwionośnych, szczególnie dużych i średnich tętnic, które tworzą odgałęzienia z zewnętrznej tętnicy szyjnej szyi. GCA jest również określana jako zapalenie tętnicy skroniowej lub zapalenie tętnicy czaszkowej i jest najczęstszym pierwotnym zapaleniem naczyń u osób starszych. Prawie wyłącznie dotyka ono osób powyżej 50 roku życia, jednak występują dobrze udokumentowane przypadki pacjentów 40 letnich i młodszych. GCA zwykle dotyka tętnicach zewnątrzczaszkowych. GCA może wpływać na 20 odgałęzienia tętnic szyjnych, w tym tętnicy skroniowej. GCA jest chorobą ogólnoustrojową, która może dotykać tętnic w wielu miejscach. [0273] Histopatologicznie, GCA jest zapaleniem naczyń z naciekami jednojądrzastych komórek zapalnych w obrębie ściany naczynia z częstym tworzeniem gigantycznych komórek typu Langhansa. Występuje proliferacja błony wewnętrznej, ziarniniakowe zapalenie i fragmentacja wewnętrznej elastycznej cienkiej 25 warstwy. Patologiczne znaleziska w narządach są wynikiem niedokrwienia związanego z zajętymi naczyniami. [0274] Pacjenci cierpiący na GCA wykazują pewne objawy kliniczne, w tym gorączkę, bóle głowy, niedokrwistość i dużą szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Inne typowe oznaki GCA obejmują chromanie szczęki lub języka, tkliwość głowy, objawy ogólne, blady obrzęk tarczy nerwu wzrokowego 30 (szczególnie "kredowobiały? obrzęk tarczy) i zaburzenia widzenia. Rozpoznanie potwierdza biopsja tętnicy skroniowej. b. Polimialgia reumatyczna [0275] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii polimialgii reumatycznej (Straub i wsp., (2002) Rheumatology (Oxford) 41:423; Uddhammar i wsp., (1998) Br. J. Rheumatol. 37:766). Polimialgia 35 reumatyczna odnosi się do zaburzenia reumatycznego, które jest związane z umiarkowanym do ciężkiego bólem mięśni i sztywnościa w szyi, ramionach i biodrach, najbardziej zauważalnymi w godzinach porannych. Ekspresję IL-6 i IL-1? wykryto również w większości krążących monocytów u pacjentów z polimialgią reumatyczna. Polimialgia reumatyczna może występować niezależnie, lub może współistnieć z lub poprzedzać GCA, które jest stanem zapalnym naczyń krwionośnych. 40 57 EP 1 737 491 B1 c. Zapalenie tętnic Takayasu [0276] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zapalenia tętnic Takayasu (Kobayashi i Numano (2002) Intern. Med. 41:44; Fraga i Medina (2002) Curr. Rheumatol. Rep. 4:30). Zapalenie tętnic Takayasu odnosi się do zapalenia naczyń, które charakteryzuje się zapaleniem aorty i jej głównych 5 odgałęzień. Zapalenie tętnic Takayasu (znane również jako zespół łuku aorty, zapalenie tętnic u młodych kobiet i choroba bez tętna) dotyka aorty klatki piersiowej i brzusznej i jej głównych odgałęzień lub tętnic płucnych. Włókniste zgrubienie ściany aorty i jej odgałęzień (np. tętnic szyjnej, bezimiennej i podobojczykowej) może prowadzić do zmniejszenia wielkości prześwitu naczyń, które wychodzą z łuku aorty. Ten stan chorobowy zazwyczaj dotyka również tętnic nerkowych. 10 [0277] Zapalenie tętnic Takayasu dotyka przede wszystkim młodych kobiet, najczęściej w wieku 20-40 lat, zwłaszcza pochodzenia azjatyckiego i może objawiać się złym samopoczuciem, bólami stawów oraz stopniowym zaczątkiem chromania kończyn. Większość pacjentów wykazuje asymetrycznie zmniejszone impulsy, zazwyczaj wraz z mechanizmem różnicowym ciśnienia krwi w ramionach. Może wystąpić zwężenie tętnicy wieńcowej i/lub nerkowej. 15 [0278] Cechy kliniczne zapalenia tętnic Takayasu, mogą być podzielone na cechy początkowej choroby zapalnej i cechy późniejszej choroby. Cechami klinicznymi wczesnej fazy zapalnej choroby Takayasu są: złe samopoczucie, niska gorączka, utrata masy ciała, bóle mięśniowe, bóle stawów i rumień wielopostaciowy. Późniejsze stadia choroby Takayasu charakteryzują się zwłóknieniowym zwężeniem tętnic i zakrzepicą. Głównymi wynikającymi cechami klinicznymi są zjawiska niedokrwienne, np. słabe i asymetryczne impulsy 20 tętnicze, rozbieżność ciśnienia krwi pomiędzy ramionami, zaburzenia widzenia, np. mroczki przed oczami i niedowidzenie połowicze, inne cechy neurologiczne, w tym zawroty głowy i omdlenia, niedowład połowiczy lub udar mózgu. Cechy kliniczne są spowodowane niedokrwieniem z powodu zwężenia tętnic i zakrzepicy. 2. Choroba średnich naczyń [0279] W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia 25 stosuje się do leczenia pacjentów, którzy mają zapalenie średnich naczyń. Określenie "średnie naczynie(a)" stosuje się w odniesieniu do tych naczyń krwionośnych, które są głównymi tętnicami trzewnymi. Przykłady średnich naczyń obejmują tętnice i żyły krezkowe, tętnice i żyły biodrowe i tętnice i żyły szczękowe. Przykłady zapaleń średnich naczyń są opisane poniżej. a. Guzkowe zapalenie tętnic 30 [0280] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii guzkowego zapalenia tętnic (DiGirolamo i wsp., (1997) J. Leukoc. Biol. 61:667). Guzkowe zapalenie tętnic inaczej periarteritis nodosa odnosi się do zapalenia naczyń, które jest poważną chorobą naczyń krwionośnych, w której małe i średnie tętnice stają się nabrzmiałe i uszkodzone, ponieważ są one atakowane przez zdziczałe komórki odpornościowe. Guzkowe zapalenie tętnic zwykle dotyka dorosłych częściej niż dzieci. Uszkadza ono tkanki, zaopatrywane przez 35 zaatakowane tętnice, ponieważ nie otrzymują one wystarczającej ilości tlenu i odżywienia bez odpowiedniego zaopatrzenia w krew. [0281] Objawy, które wykazują pacjenci z guzkowym zapaleniem tętnic zazwyczaj wynikają z uszkodzenia zaatakowanych narządów, często skóry, serca, nerek i układu nerwowego. Uogólnione objawy guzkowego zapalenia tętnic obejmują gorączkę, zmęczenie, osłabienie, utratę apetytu i utratę wagi. Bóle mięśni 58 EP 1 737 491 B1 (mialgia) oraz bóle stawów (atralgia) są powszechne. Skóra osób z guzkowym zapaleniem tętnic może również wykazywać wysypkę, obrzęk, owrzodzenia i zgrubienia (zmiany guzkowe). [0282] Klasyczne PAN (guzkowe zapalenie tętnic) jest układowym zapaleniem tętnic od małych do średnich tętnic mięśni, w których powszechne jest zaangażowanie tętnic nerkowych oraz trzewnych. Naczynia 5 brzuszne mają tętniaki lub niedrożności u 50% pacjentów z PAN. Klasyczne PAN nie obejmuje tętnic płucnych, choć mogą być zaangażowane tętnice oskrzelowe. Ziarniniaki, znacząca eozynofilia i skazy alergiczne nie są częścią zespołu. Chociaż może być zaangażowany każdy układ narządów, najczęstsze objawy obejmują neuropatię obwodową, mononeuropatię mnogą, niedokrwienie jelit, niedokrwienie nerek, ból jąder i sinicę marmurkowatą. 10 b. Choroba Kawasaki [0283] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii choroby Kawasaki (Sundel (2002) Curr. Rheumatol. Rep. 4:474; Gedalii (2002) Curr. Rheumatol. Rep. 04:25). Chociaż przyczyna choroby Kawasaki nie jest znana, jest ona związana z ostrym zapaleniem tętnic wieńcowych, co sugeruje, że uszkodzenie tkanki związane z tą chorobą może być przenoszone przez czynniki prozapalne, takie jak TNF?. Choroba 15 Kawasaki odnosi się do zapalenia naczyń, które dotyka błon śluzowych, węzłów chłonnych, wyściółki naczyń krwionośnych i serca. Choroba Kawasaki jest często określana zespołem śluzówkowo-węzłowo-skórnym, chorobą skóry, błon śluzowych i węzłów chłonnych i niemowlęcym zapaleniem tętnic. U pacjentów cierpiących na chorobę Kawasaki rozwija się zapalenie naczyń często obejmujące tętnice wieńcowe, które może prowadzić do zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia. Często gdy ostre zapalenie maleje, 20 w tętnicach wieńcowych może rozwinąć się tętniak, zakrzepica i doprowadzić do zawału mięśnia sercowego. [0284] Choroba Kawasaki jest gorączkowym układowym zapaleniem naczyń związanym z obrzękiem na dłoniach i podeszwach stóp, z powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych, popękanymi ustami i "truskawkowym" językiem. Chociaż reakcja zapalna jest stwierdzana w naczyniach w całym organizmie, najczęstszym miejscem końcowego uszkodzenia narządów są tętnice wieńcowe. Choroba Kawasaki dotyka 25 głównie dzieci w wieku poniżej 5. Najwyższa zapadalność jest w Japonii, ale staje się ona coraz bardziej rozpoznawana na Zachodzie i jest obecnie wiodącą przyczyną nabytych chorób serca u dzieci w Stanach Zjednoczonych. Najpoważniejszym powikłaniem choroby Kawasaki jest zapalenie tętnic wieńcowych i tworzenie tętniaka, które występuje u jednej trzeciej nieleczonych pacjentów. 3. Chorba małych naczyń 30 [0285] W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia pacjentów, którzy mają zapalenie małych naczyń krwionośnych. Określenie "małe naczynie(a)" stosuje się w odniesieniu do tętniczek, żyłek i naczyń włosowatych. Tętniczki są tętnicami zawierającymi tylko 1 lub 2 warstwy komórek mięśni gładkich i są terminalne w stosunku do i ciągłe z siecią naczyń włosowatych. Żyłki przenoszą krew z sieci naczyń włosowatych do żył, a naczynia włosowate łączą 35 tętniczek i żyłki. Przykłady zapaleń małych naczyń są opisane poniżej. a Choroba Behceta [0286] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii choroby Behceta (Sfikakis (2002) Ann. Rheum. Dis. 61:ii51-3; Dogan i Farah (2002) Oftalmologia 52:23). Choroba Behceta to przewlekła choroba, która obejmuje zapalenie naczyń krwionośnych w całym organizmie. Choroba Behceta może również 40 powodować różne rodzaje uszkodzeń skóry, zapalenie stawów, zapalenie jelita i zapalenie opon mózgowych 59 EP 1 737 491 B1 (zapalenie błon mózgu i rdzenia kręgowego). W wyniku choroby Behceta, pacjent z zaburzeniem może mieć zapalenie tkanek i narządów w organizmie, w tym w przewodzie pokarmowym, ośrodkowym układzie nerwowym, układzie naczyń krwionośnych, płucach i nerkach. Choroba Behceta występuje trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet i jest bardziej powszechna we wschodniej części Śródziemia i Japonii. 5 [0287] Pacjenci, którzy mają chorobę Behceta mogą wykazywać objawy kliniczne oraz nawracające owrzodzenia jamy ustnej (przypominające afty), nawracające owrzodzenia narządów płciowych i zapalenie oka. Stężenia TNF?, IL-8, IL-1, IL-6, IFN-? i IL-12 w surowicy są podwyższone u pacjentów z chorobą Behceta i wykazano, że wytwarzanie tych czynników jest podwyższone w monocytach pacjentów z chorobą Behceta (patrz np. Inflammatory Disease of Blood Vessels (2001) Marcel Dekker, Inc., red. G.S. Hoffman i 10 C.M. Weyand, str. 473). b. Ziarniniak Wegenera [0288] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii ziarniniaka Wegenera (Marquez i wsp., (2003) Curr. Rheumatol. Rep. 5:128, Harman i Margo (1998) Surv. Ophthalmol. 42:458). Ziarniniak Wegenera odnosi się do zapalenia naczyń, które powoduje zapalenie naczyń krwionośnych w obrębie 15 górnych dróg oddechowych (nosa, zatok, uszu), płuc i nerek. Ziarniniak Wegenera jest również określany mianem ziarniniaka linii środkowej. Ziarniniak Wegenera obejmuje ziarniniakowe zapalenie obejmujące drogi oddechowe i martwicze zapalenie naczyń, dotykające naczynia małe do średnich. Pacjenci, którzy mają ziarniniaka Wegenera często mają również artretyzm (zapalenie stawów. Kłębuszkowe zapalenie nerek może być również obecne u dotkniętych pacjentów, ale praktycznie mogą być objęty każdy narząd. 20 [0289] Pacjenci dotknięci ziarniniakiem Wegenera zwykle wykazują objawy kliniczne obejmujące nawracające zapalenie zatok lub krwawienie z nosa, owrzodzenia błon śluzowych, zapalenie ucha środkowego, kaszel, krwioplucie i duszności. Pierwsze objawy ziarniniaka Wegenera często obejmują objawy ze strony górnych dróg oddechowych, bóle stawów, osłabienie i zmęczenie. c. Zespół Churga-Straussa 25 [0290] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zespołu Churga-Straussa (Gross (2002) Curr. Opin. Rheumatol. 14:11; Churg (2001) Mod. Pathol. 14:1284). Zespół Churga-Strauss odnosi się do zapalenia naczyń, które jest układowe i wykazuje pierwsze oznaki manifestacji astmy i eozynofilię. Zespół Churga-Straussa jest również określany jako alergiczne zapalenie naczyń i ziarniniakowatość, i występuje w warunkach alergicznego nieżytu nosa, astmy i eozynofilii. W zespole Churga-Straussa występują również 30 zapalenie zatok i nacieki płucne, głównie dotykające płuc i serca. Powszechne są neuropatia obwodowa, zapalenie tętnic wieńcowych i zaangażowanie pokarmowego. [0291] Pacjentów dotkniętych zespołem Churga-Straussa można zdiagnozować na podstawie kryteriów ustalonych przez American College of Rheumatology (ACR). Kryteria te zostały przeznaczone do odróżnienia CSS od innych postaci zapalenia naczyń. Nie wszyscy pacjenci spełniają wszystkie kryteria. 35 Niektórzy z nich, w rzeczywistości, mogą mieć tylko 2 lub 3 kryteria, jednak nadal są zaklasyfikowani jako zespół Churga-Straussa. ACR wybrało 6 cech chorobowych (kryteriów) jako te, które najlepiej odróżniają zespół Churga-Straussa od innych zapaleń naczyń. Kryteria te obejmują: 1) astmę; 2) eozynofilię [> 10% w zliczeniu różnicowej WBC]; 3) mononeuropatię; 4) przemijające nacieki płuc na prześwietleniach rentgenowskich klatki piersiowej; 5) nieprawidłowości w zatokach przynosowych; oraz 6) biopsję zawierającą 40 naczynia krwionośne z zewnątrznaczyniowymi eozynofilami. 60 EP 1 737 491 B1 P. Inne zaburzenia związane z TNF? [0292] W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dotyczy sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia zaburzeń związanych z TNF?, w których aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmującego podawanie pacjentowi dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, a następnie dawki leczniczej, w taki sposób, że 5 zaburzenie związane z TNF? jest leczone. Przykłady zaburzeń związanych z TNF?, w których aktywność TNF? jest szkodliwa, są omówione poniżej. 1. Młodzieńcze zapalenie stawów [0293] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii młodzieńczego zapalenia stawów, w tym młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów (Grom i wsp., (1996) Arthritis Rheum. 39:1703; Mangge i 10 wsp., (1995) Arthritis Rheum. 8:211). W jednym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów. [0294] Określenie "młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów" lub "JRA", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do przewlekłej, choroby zapalnej, która występuje przed 16 rokiem życia, która może spowodować uszkodzenia stawów i tkanki łącznej. JRA jest również określana jako młodzieńcze 15 przewlekłe zapalenie wielostawowe i choroba Stilla. [0295] JRA powoduje zapalenie stawów i sztywność na dłużej niż 6 tygodni u dziecka w wieku 16 lat lub mniej. Zapalenie powoduje zaczerwienienie, obrzęk, ciepło i ból w stawach. Każdy staw może zostać dotknięty, a stan zapalny może ograniczyć mobilność dotkniętych stawów. Jeden rodzaj JRA może również dotykać narządów wewnętrznych. 20 [0296] JRA jest często pogrupowany na trzy kategorie według liczby zaangażowanych stawów, objawów i obecności lub braku pewnych przeciwciał stwierdzonych przez badanie krwi. Te pogrupowania pomagają lekarzowi określić, jak choroba będzie się rozwijać i czy dotknięte są narządy wewnętrzne lub skóra. Klasyfikacje JRA obejmują następujące a. JRA o początku nielicznostawowym, w którym pacjent ma cztery lub mniej zaatakowanych stawów. 25 JRA o początku nielicznostawowym jest najbardziej rozpowszechnioną postacią i zazwyczaj dotyka dużych stawów, takich jak kolana. b. JRA o początku nielicznostawowym, w którym zaatakowanych jest pięć lub więcej stawów. Małe stawy, takie jak te w rękach i stopach, są najczęściej objęte, ale choroba może także dotykać dużych stawów. 30 c. JRA układowe charakteryzuje się puchnięciem stawów, gorączką, lekką wysypką skórną i może również dotykać narządów wewnętrznych, takich jak serce, wątroba, śledziona i węzły chłonne. JRA układowe nazywane jest również chorobą Stilla. U niewielkiego procentu z tych dzieci rozwija się zapalenie stawów w wielu stawach i mogą mieć ciężkie zapalenie stawów, które trwa do dorosłości. 2. Endometrioza 35 [0297] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie endometriozy, ponieważ kobiety z endometriozą mają podwyższone poziomy otrzewnowe TNF (Eisermann i wsp., (1988), Fertil. Sterol. 50:573; Halme (1989) Am. J. Obstet. Gynecol. 161:1718; Mori i wsp., (1991) Am. J. Reprod. Immunol. 26:62; Taketani i wsp., (1992) Am. J. Obstem. Gynecol. 167:265; Overton i wsp., (1996) Hum. Reprod. 1996; 11:380). W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego wynalazku 40 stosuje się do leczenia endometriozy. Określenie "endometrioza", jak stosuje się w niniejszym wynalazku, 61 EP 1 737 491 B1 odnosi się do stanu, w którym tkanka, która normalnie wyścieła macicę (endometrium), rozwija się w innych częściach ciała wywołując ból, nieregularne krwawienia i często niepłodność. 3. Zapalenie gruczołu krokowego [0298] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zapalenia gruczołu krokowego, ponieważ 5 mężczyźni z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego i przewlekłym bólem miednicy mają znacznie wyższe poziomy TNF i IL-1 w nasieniu w porównaniu do grup kontrolnych (Alexander i wsp., (1998), Urology 52:744; Nadler i wsp., (2000) J. Urol. 164:214; Orhan i wsp., (2001) Int. J. Urol. 8:495). Ponadto w modelu szczurzym poziomy TNF gruczołu krokowego były również podwyższone w porównaniu z grupami kontrolnymi (Asakawa i wsp., (2001) Hinyokika Kiyo 47:459; Harris i wsp., (2000) Prostate 44:25). W jednym 10 przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia zapalenia gruczołu krokowego. [0299] Określenie "zapalenie gruczołu krokowego", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do zapalenia prostaty. Zapalenie gruczołu krokowego jest również określane jako zespół bólowy miednicy. Zapalenie gruczołu krokowego przejawia się w różnych postaciach, w tym niebakteryjnego zapalenia 15 gruczołu krokowego, ostrego zapalenia gruczołu krokowego, bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego i przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Ostre zapalenie gruczołu krokowego dotyczy zapalenia gruczołu krokowego, które rozwija się gwałtownie. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane infekcją bakteryjną gruczołu krokowego. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest zapaleniem gruczołu krokowego, która rozwija się powoli, trwa przez dłuższy czas i zwykle ma subtelne 20 objawy. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest również zwykle spowodowane zakażeniem bakteryjnym. 4. Neowaskularyzacja naczyniówkowa [0300] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii neowaskularyzacji naczyniówkowej. Na przykład, 25 w chirurgicznie usuniętych błonach naczyniówki z neowaskularyzacją naczynia neowaskularyzacyjne wybarwiały się dodatnio zarówno dla TNF jak i IL-1 (Oh H. i wsp., (1999) lnvest. Ophthalmol. Vis. Sci. 40:1891). W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego wynalazku stosuje się w leczeniu neowaskularyzacji naczyniówkowej. Określenie "neowaskularyzacja naczyniówkowa", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do wzrostu nowych naczyń krwionośnych, które wywodzą się z naczyniówki przez przerwę w błonie Brucha do nabłonka 30 barwnikowego siatkówki (sub-RPE) lub przestrzeni podsiatkówkowej. Neowaskularyzacja naczyniówkowa (CNV) jest główną przyczyną utraty wzroku u pacjentów z tym stanem chorobowym. 5. Rwa kulszowa [0301] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii rwy kulszowej (Ozaktay i wsp., (2002) Eur. J. Spine 11:467; Brisby i wsp., (2002) Eur. Spine J. 11:62). W jednym przypadku przeciwciało TNF według 35 niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia rwy kulszowej. Określenie "rwa kulszowa", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stanu chorobowego obejmującego zaburzenia ruchowe i/lub odczucia w nodze, spowodowane uszkodzeniem nerwu kulszowego. Rwa kulszowa jest powszechnie określana jako neuropatia nerwu kulszowego i dysfunkcja nerwu kulszowego. Rwa kulszowa jest postacią neuropatii obwodowej. Pojawia się ona, gdy występuje uszkodzenie nerwu kulszowego znajdującego się w tylnej 40 części nogi. Nerw kulszowy kontroluje mięśnie z tyłu kolan i podudzia i zapewnia odczucie w tylnej części ud, 62 EP 1 737 491 B1 części dolnej nogi i podeszwie stopy. Rwa kulszowa może wskazywać na inne zaburzenie, w tym przepuklinę dysku lędźwiowego, zwężenie kanału kręgowego, chorobę zwyrodnieniową dysku, isthmic spondyloisthesis i zespół mięśnia gruszkowatego. 6. Zespół Sjogrena 5 [0302] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patogenezie zespołu Sjogrena (Koski i wsp., (2001) Clin. Exp. Rheumatol. 19:131). W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia zespołu Sjogrena. Określenie "zespół Sjogrena", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do układowego zaburzenia zapalnego charakteryzującego się suchością w ustach, zmniejszonym łzawieniem i innymi suchymi błonami śluzowymi i często wiąże się z 10 autoimmunologicznymi zaburzeniami reumatycznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów. Suchość oczu i jamy ustnej są najczęstszymi objawami tego zespołu. Objawy mogą występować samodzielnie lub z objawami związanymi z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub innymi chorobami tkanki łącznej. Może wystąpić związane pwiększenie gruczołów ślinowych. Mogą zostać zaatakowane inne narządy. Zespół ten może być związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, twardziną, 15 zapaleniem wielomięśniowym i innymi chorobami. 7. Zapalenie błony naczyniowej oka [0303] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zapalenia błony naczyniowej oka (Wakefield i Lloyd (1992) Cytokine 4:1; Woon i wsp., (1998) Curr. Eye Res. 17:955). W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego wynalazku stosuje się do leczenia zapalenia 20 błony naczyniowej oka. Określenie "zapalenie błony naczyniowej oka", jak stosuje się w niniejszym dokumencie, odnosi się do stanu zapalnego w błonie naczyniowej, która jest warstwą pomiędzy twardówką i siatkówką, które obejmuje tęczówkę, ciałko rzęskowe i naczyniówkę. Zapalenie błony naczyniowej oka jest powszechnie nazywane zapaleniem tęczówki, zapaleniem części płaskiej - obrączki rzęskowej, zapaleniem naczyniówki, zapaleniem naczyniówki i siatkówki, zapaleniem przedniej błony naczyniowej oka i zapaleniem 25 tylnej błony naczyniowej oka. Najczęstszą postacią zapalenia błony naczyniowej jest zapalenie przedniej błony naczyniowej oka, które obejmuje stan zapalny przedniej części oka, który zazwyczaj jest ograniczony do tęczówki. Ten stan chorobowy jest często nazywany zapaleniem tęczówki. W jednym przypadku określenie ?zapalenie błony naczyniowej oka? odnosi się do zapalenia błony naczyniowej co wyklucza stan zapalny związany z chorobami autoimmunologicznymi, tj. nie obejmuje autoimmunologicznego zapalenia 30 błony naczyniowej oka. 8. Mokre zwyrodnienie plamki żółtej [0304] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii mokrego zwyrodnienia plamki żółtej. W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia stosuje się do leczenia mokrego zwyrodnienia plamki żółtej. Określenie "mokre zwyrodnienie plamki żółtej", jak stosuje się 35 w niniejszym dokumencie, odnosi się do zaburzenia, które wpływa na plamkę żółtą (centralną część siatkówki oka) i powoduje zmniejszenie ostrości widzenia i utratę widzenia centralnego. U pacjentów z mokrym zwyrodnieniem plamki żółtej rozwijają się nowe naczynia krwionośne pod siatkówką, co powoduje krwawienie, obrzęk i blizny. 63 EP 1 737 491 B1 9. Osteoporoza [0305] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii osteoporozy (Tsutsumimoto i wsp., (1999) J. Bone Miner. Res. 14:1751). Termin ?osteoporoza? stosuje się w odniesieniu do choroby charakteryzującej się postępującą utratą masy kostnej i rozrzedzeniem tkanki kostnej. Osteoporoza występuje, gdy organizm 5 nie tworzy wystarczającej ilości nowej kości lub zbyt dużo starej kości jest ponownie absorbowane przez organizm lub obydwa przypadki. Przeciwciało skierowane przeciwko TNF? lub fragment wiążący antygen według niniejszego ujawnienia mogą być stosowane do leczenia osteoporozy. 10. Zapalenie kości i stawów [0306] Czynnik martwicy nowotworu odgrywa rolę w patofizjologii zapalenia kości i stawów (Venn i wsp., 10 (1993) Arthritis Rheum. 36:819; Westacott i wsp., (1994) J. Rheumatol. 21:1710). Zapalenie kości i stawów (OA) jest także nazywane przerostowym zapaleniem kości i stawów, gośćcem zwyradniającym i chorobą zwyrodnieniową stawów. OA jest przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawów szkieletowych, która dotyka konkretnych stawów, zwykle kolan, bioder, stawów ręki i kręgosłupa u dorosłych w każdym wieku. OA charakteryzuje się następującymi objawami obejmującymi degenerację i ścieńczenie chrząstki stawowej z 15 powiązanym rozwojem "wrzodów" lub kraterów, formację osteofitu, przerost kości na marginesach i zmiany w błonie maziowej i powiększenie dotkniętych stawów. Ponadto, zapaleniu kości i stawów towarzyszy ból i sztywność, zwłaszcza po dłuższym okresie aktywności. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów można stosować przeciwciało lub jego fragment wiążący antygen według niniejszego ujawnienia. Charakterystyczne cechy radiologiczne zapalenia kości i stawów obejmują zwężenie przestrzeni stawowej, sklerotyzację 20 podchrzęstną, osteofitozę, powstawanie torbieli podchrzęstnej, wolne ciało kostne (inaczej "myszkę stawową"). [0307] Leki stosowane w leczeniu zapalenia kości i stawów obejmują różnorodne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ponadto, do leczenia OA stosuje się również inhibitory COX2, w tym, Celebrex, Vioxx i Bextra, i etorykoksyb. Steroidy, które są wstrzykiwane bezpośrednio do stawu, można również 25 stosować do zmniejszenia stanu zapalnego i bólu. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia przeciwciała skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z NLPZ, inhibitorem COX2 i/lub steroidami. 11. Inne [0308] Sposoby według niniejszego ujawnienia można również stosować do leczenia różnych zaburzeń, w 30 których aktywność TNF? jest szkodliwa. Przykłady innych chorób i zaburzeń, w których aktywność TNF? odgrywa rolę w patofizjologii, a tym samym, które mogą być leczone z zastosowaniem przeciwciała lub fragmentu przeciwciała według niniejszego ujawnienia, obejmują zapalne choroby kości, chorobę resorpcji kości, zaburzenia krzepnięcia, oparzenia, uszkodzenie reperfuzyjne, tworzenie bliznowca, tworzenie się tkanki bliznowatej, gorączkę, choroby przyzębia, otyłość, toksyczność promieniowania, wyniszczenie 35 związane z wiekiem, chorobę Alzheimera, obrzęk mózgu, zapalne uszkodzenie mózgu, raka, zespół przewlekłego zmęczenia, zapalenie skórno-mięśniowe, reakcje na leki, takie jak zespół Stevensa Johnsona i reakcja Jarisch-Herxheimera, obrzęk w i/lub wokół rdzenia kręgowego, rodzinne okresowe gorączki, zespół Felty'ego, zwłóknienie, kłębuszkowe zapalenia nerek (np. po paciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych lub nefropatię IgA), obluzowanie protez, mikroskopowe zapalenie naczyń, mieszane zaburzenie 40 tkanki łącznej, szpiczaka mnogiego, raka i charłactwo, 64 niewydolność wielonarządową, zespół EP 1 737 491 B1 mielodysplastyczny, zapalenie jąder, zanikanie rozpływne kości, zapalenie trzustki, w tym ostre, przewlekłe i ropień trzustki, zapalenie zgorzelinową, nawracające wielomięśniowe, zapalenie postępującą niewydolność nerek, artrozę, piodermię wielochrząstkowe, reumatyczne choroby serca, sarkoidozę, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, udar, naprawy tętniaka aorty piersiowobrzusznej (TAAA), 5 okresowy zespół związany z receptorem dla TNF (TRAPS), objawy związane ze szczepieniem na żółtą gorączkę, choroby zapalne związane z uchem, przewlekłe zapalenie ucha, przewlekłe zapalenie ucha środkowego z lub bez guza perlistego, zapalenie ucha wieku dziecięcego, myotosis, raka jajnika, raka jelita grubego, leczenie skojarzone z zespołem wywołanego zapalenia (np. zespoły po podawaniu IL-2), a także zaburzenie związane z uszkodzeniem reperfuzyjnym. 10 [0309] Jest zrozumiałe, że wszystkie wyżej wymienione zaburzenia związane z TNF? obejmują zarówno dorosłe jak i młodociane postacie choroby, tam gdzie to odpowiednie. Jest również zrozumiałe, że wszystkie wyżej wymienione zaburzenia obejmują zarówno przewlekłe jak i ostre postacie choroby. Ponadto, wiele sposobów z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można stosować w leczeniu każdego z wyżej wymienionych zaburzeń związanych z TNF?, w monoterapii lub w połączeniu ze 15 sobą, np. pacjenta, który cierpi na zapalenie błony naczyniowej oka i toczeń. IV. Kompozycje farmaceutyczne i podawanie farmaceutyczne A. Kompozycje i podawanie [0310] Przeciwciała, cześci przeciwciała i inne inhibitory TNF? do stosowania w sposobach z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia można włączyć do kompozycji 20 farmaceutycznych odpowiednich do podawania pacjentowi. Zazwyczaj, postać farmaceutyczna składa się z przeciwciała, części tego przeciwciał lub innego inhibitora TNF? według niniejszego ujawnienia oraz z farmaceutycznie dopuszczalnego nośnika. Stosowane w niniejszym dokumencie określenie ?farmaceutycznie dopuszczalny nośnik? obejmuje dowolne rozpuszczalniki, roztwory koloidalne, czynniki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, czynniki izotoniczne i opóźniające wchłanianie i podobne czynniki 25 kompatybilne fizjologicznie. Przykłady farmaceutycznie dopuszczalnych nośników obejmują jeden lub więcej niż jeden nośnik: wodę, sól fizjologiczną, bufor fosforanowy, dekstrozę, glicerol, etanol i tym podobne, jak również ich kombinacje. W wielu przypadkach, korzystnie jest włączyć do kompozycji czynniki izotoniczne np. cukry, polialkohole, takie jak mannitol, sorbitol i chlorek sodu. Farmaceutycznie dopuszczalne nośniki mogą ponadto zawierać niewielkie ilości substancji pomocniczych, takich jak substancje nawilżające lub 30 środki emulgujące, środki konserwujące lub bufory, które zwiększają stabilność i skuteczność przeciwciała, części tego przeciwciała lub innego inhibitora TNF?. [0311] Kompozycje do stosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia mogą występować w wielu postaciach. Należą do nich, na przykład, postacie dawkowania płynne, półpłynne i stałe, takie jak płynne roztwory (np. roztwory do iniekcji i infuzji), dyspersje lub zawiesiny, tabletki, pigułki, proszki, liposomy i 35 czopki. Korzystna postać zależy od zamierzonego sposobu podawania i zastosowania terapeutycznego. Korzystne, typowe kompozycje są w postaci roztworów możliwych do iniekcji lub infuzji, takie jak kompozycje podobne do tych stosowanych do pasywnej immunizacji ludzi innymi przeciwciałami lub innymi inhibitorami TNF?. Korzystny schemat podawania jest to podawanie pozajelitowe (np. dożylne, podskórne, dooponowe, domięśniowe). W korzystnym przypadku przeciwciało lub inny inhibitor TNF? podaje się dożylnie przez 40 infuzję lub przez iniekcję. W innym przypadku przeciwciało lub inny inhibitor TNF? podaje się drogą iniekcji domięśniowej lub podskórnie. 65 EP 1 737 491 B1 [0312] Kompozycje terapeutyczne muszą być zazwyczaj sterylne i stabilne w warunkach wytwarzania i przechowywania. Kompozycja może być formułowana jako roztwór, mikroemulsja, dyspersja, liposom lub inna struktura odpowiednia do stosowania przy wysokim stężeniu leku. Sterylne roztwory do iniekcji można przygotować przez wprowadzenie aktywnego składnika (np. przeciwciał, części przeciwciał lub innych 5 inhibitorów TNF?) w wymaganej ilości do odpowiedniego rozpuszczalnika z jednym lub z kombinacją składników wymienionych powyżej, a następnie rozpuszczalnik ten wysterylizować przez filtrację. Ogólnie dyspersje wytwarza się przez wprowadzenie aktywnego składnika do sterylnego nośnika, który zawiera podstawowe podłoże dyspersyjne i wymaga innych składników spośród tych wymienionych powyżej. W przypadku sterylnych proszków do przygotowania sterylnych roztworów do iniekcji, korzystnymi sposobami 10 przygotowania są suszenie pod próżnią i liofilizacja, która pozwala uzyskać proszek składnika aktywnego razem z innymi dodatkowymi pożądanymi składnikami z wcześniej wysterylizowanego przez filtrację roztworu. Prawidłową płynność roztworu można zachować, na przykład, przez zastosowanie powłoczki, takiej jak lecytyna, przez utrzymanie wymaganej wielkości cząstek w przypadku dyspersji i przez zastosowanie środków powierzchniowo czynnych. Przedłużone wchłanianie kompozycji możliwej do iniekcji 15 można uzyskać włączając czynnik, który opóźnia absorpcję, na przykład, sole monostearynowe i żelatynę. [0313] Do kompozycji można również włączyć dodatkowe składniki aktywne. W określonych przypadkach przeciwciało lub część przeciwciała, do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia, są formułowane z i/lub podawane razem z jednym lub więcej dodatkowymi środkami terapeutycznymi. Na przykład, przeciwciało anty-hTNF? lub część przeciwciała według niniejszego ujawnienia może być 20 formułowana razem z i/lub podawana razem z jednym lub więcej DMARD lub jednym lub więcej NSAID lub jednym lub więcej dodatkowymi przeciwciałami, które wiążą inne cele (np. przeciwciałami, które wiążą inne cytokiny lub wiążą cząsteczki występujące na powierzchni komórki), jedną lub więcej cytokin, rozpuszczalny receptor TNF? (patrz np. publikacja PCT nr WO 94/06476) i/lub jeden lub więcej niż jeden ze środków chemicznych, które hamują wytwarzanie lub aktywność hTNF? (taki jak pochodne cykloheksylidenu jak 25 opisano w publikacji PCT nr WO 93/19751) lub dowolną ich kombinację. Ponadto, jedno lub więcej niż jedno przeciwciało według niniejszego ujawnienia można zastosować w kombinacji z dwoma lub więcej powyższymi środkami terapeutycznymi. Takie terapie skojarzone mogą korzystnie wykorzystywać mniejsze dawki podawanych środków terapeutycznych, co pozwala uniknąć ewentualnych skutków ubocznych, powikłań lub słabej odpowiedzi pacjenta na leczenie związanej ze stosowaniem różnych monoterapii. 30 [0314] W jednym przypadku niniejsze ujawnienie obejmuje kompozycje farmaceutyczne zawierające skuteczną ilość inhibitora TNP? i farmaceutycznie dopuszczalny nośnik, w których skuteczna ilość inhibitora TNP? może być skuteczna w leczeniu zaburzeń związanych z TNP?, w tym, na przykład, choroby Crohna w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. W jednym przypadku przeciwciało lub część przeciwciała do stosowania w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 35 ujawnienia jest włączona do kompozycji farmaceutycznej, jak opisano w WO 2004/016286 i US 20040033228. [0315] Formulacja ta zawiera stężenie 50 mg/ml przeciwciała D2E7, przy czym jedna ampułkostrzykawka zawiera 40 mg przeciwciała do iniekcji podskórnej. [0316] Przeciwciała, części przeciwciał i inne inhibitory TNF? według niniejszego ujawnienia można 40 podawać różnymi sposobami znanymi w stanie techniki, chociaż dla wielu zastosowań terapeutycznych, korzystną drogą podania jest wstrzyknięcie podskórne. W innym przypadku podawanie odbywa się poprzez wstrzyknięcie dożylne lub infuzję. Specjalista w dziedzinie będzie wiedział, że droga podania i/lub sposób 66 EP 1 737 491 B1 podania będzie się zmieniał w zależności od oczekiwanych rezultatów. W określonych przypadkach składnik aktywny można przygotować z nośnikiem, który będzie zapobiegał szybkiemu uwalnianiu tego składnika, jak w przypadku formulacji o kontrolowanym uwalnianiu, obejmującej implanty, plastry z wchłaniającym się przez skórę lekiem oraz mikroenkapsulowane systemy dostarczania leku. Można także zastosować 5 biodegradowalne i biokompatybilne polimery takie jak etylenowinylooctan, polibezwodniki, poli(kwas glikolowy), kolagen, poliortoestry, poli(kwas mlekowy). Wiele sposobów przygotowania takich formulacji zostało opatentowanych lub są one powszechnie znane specjalistom w dziedzinie. Patrz, np., Sustained and Controlled Release Drug Delivery Systems, J.R. Robinson, red., Marcel Dekker, Inc., New York, 1978. [0317] Przeciwciała skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia można podawać w postaci 10 formulacji zawierającej kryształy białka. Formulacja obejmuje kryształy białka zamknięte wraz z polimerowym nośnikiem tworząc powlekane cząstki. Powlekane cząsteczki formulacji zawierającej kryształy białka mogą mieć morfologię sferyczną i stanowić mikrosferyę o średnicy do 500 mikrometrów lub mogą wykazywać inną morfologię i występować w postaci mikrocząstek. Zwiększona koncentracja kryształów białka pozwala na dostarczenie przeciwciała według wynalazku drogą podskórną. W jednym przypadku przeciwciała według 15 niniejszego ujawnienia skierowane przeciwko TNF? są dostarczane systemem dostarczania białka, gdzie jedna lub więcej niż jedna formulacja lub kompozycja kryształów białka jest podawana pacjentowi z zaburzeniem związanym z TNF?. Kompozycje i sposoby wytwarzania stabilizowanych formulacji całych kryształów przeciwciała lub kryształów części tego przeciwciała są opisane także w WO 02/072636. [0318] W jednym przypadku formulację zawierającą skrystalizowane fragmenty przeciwciał, opisanych w 20 WO 2004/016286 i US 20040033228 stosuje się w leczeniu zaburzeń związanych z TNF?, z zastosowaniem sposobów ze stosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. [0319] W niektórych przypadkach przeciwciało, część przeciwciała lub inny inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia można podawać doustnie, na przykład, z obojętnym rozcieńczalnikiem lub przystosowanym jadalnym nośnikiem. Składnik ten (oraz inne składniki, jeżeli są potrzebne) można także 25 zamknąć w twardej lub miękkiej kapsułce żelatynowej, sprasować do tabletek lub włączyć bezpośrednio do diety pacjenta. Do podawania doustnego, składniki można połączyć z substancją pomocniczą i stosować w postaci tabletek do spożycia, tabletek do ssania, kołaczyków, kapsułek, eliksirów, zawiesin, syropów, opłatków i tym podobnych. Do podawania składnika według niniejszego ujawnienia inną drogą podawania niż pozajelitowa, niezbędne może być powlekanie wspomnianego składnika lub podawanie razem z 30 substancją, która będzie zapobiegać inaktywacji. [0320] Kompozycje farmaceutyczne według niniejszego ujawnienia mogą zawierać ?ilość skuteczną terapeutycznie? lub ?ilość skuteczną profilaktycznie? przeciwciała lub części przeciwciała według niniejszego ujawnienia. ?Ilość skuteczna terapeutycznie? odnosi się do ilości skutecznej przy dawkowaniach i w czasie niezbędnym do osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego. Ilość przeciwciała lub części przeciwciała 35 skuteczna terapeutycznie lub innego inhibitora TNF? może się wahać w zależności od czynników, takich jak stadium choroby, wiek, płeć i waga pacjenta oraz zdolności wspomnianego przeciwciała, jego części lub innego inhibitora TNF? do wzbudzenia pożądanej odpowiedzi na leczenie u danego pacjenta. Terapeutycznie skuteczna ilość jest to ilość przeciwciała, części tego przeciwciała lub innego inhibitora TNF?, której korzystne efekty terapeutyczne przeważają nad efektami toksycznymi lub szkodliwymi. ?Ilość 40 skuteczna profilaktycznie? odnosi się do skutecznej ilości w dawkach i w czasie niezbędnym do osiągnięcia pożądanego efektu profilaktycznego. Ze względu na to, że dawka profilaktyczna przyjmowana jest w 67 EP 1 737 491 B1 przypadku pacjentów przed zachorowaniem lub we wczesnych stadiach rozwoju choroby, ilość skuteczna profilaktycznie będzie mniejsza niż ilość skuteczna terapeutycznie. [0321] Schematy dawkowania można tak zmodyfikować, aby uzyskać optymalną pożądaną odpowiedź (tj. odpowiedź na leczenie lub profilaktykę). Przykładowo, w danym czasie można podawać pojedynczy bolus, 5 kilka dawek lub pojedyncza dawkę proporcjonalnie zmniejszoną lub zwiększoną w zależności od potrzeby i sytuacji terapeutycznej. Jest to szczególnie korzystne, aby formułować kompozycje pozajelitowe w jednostkową postać dawkowania łatwą do podawania i utrzymania stałego dawkowania. Jednostkowa postać dawkowania, jak stosowana w niniejszym dokumencie, odnosi się do fizycznie oddzielnych porcji jako pojedynczych dawek do leczenia osobników należących do ssaków; każda porcja zawierająca wcześniej 10 ustaloną ilość związku aktywnego dobraną tak, aby osiągnąć w połączeniu z wymaganym nośnikiem farmaceutycznym pożądany efekt terapeutyczny. Opisy jednostkowych postaci dawkowania, według niniejszego ujawnienia, są podyktowane i bezpośrednio zależą od (a) unikalnych cech środka aktywnego oraz konkretnego terapeutycznego i profilaktycznego efektu, który ma być osiągnięty i (b) ograniczeń właściwych dziedzinie wytwarzania takiego aktywnego związku do leczenia podatności u osobników. 15 [0322] Przykładowy, nieograniczający zakres dla terapeutycznie lub profilaktycznie skutecznej ilości przeciwciała lub części przeciwciała według niniejszego ujawnienia wynosi od 10 do 200 mg, bardziej korzystnie od 20 do 160 mg, bardziej korzystnie od 40 do 80 mg, a najbardziej korzystnie 80 mg. W jednym przypadku terapeutycznie skuteczna ilość przeciwciała lub jego fragmentu, do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia wynosi około 20 mg. W innym przypadku terapeutycznie skuteczna ilość 20 przeciwciała lub jego fragmentu, do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia wynosi około 40 mg. W jeszcze innym przypadku terapeutycznie skuteczna ilość przeciwciała lub jego fragmentu, do stosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia wynosi około 80 mg. W jednym przypadku terapeutycznie skuteczna ilość przeciwciała lub jego fragmentu, do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia wynosi około 120 mg. W jeszcze innym przypadku terapeutycznie skuteczna ilość 25 przeciwciała lub jego fragmentu, do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia wynosi około 160 mg. Pośrednie zakresy do wyżej wymienionych dawek, np. od około 78,5 do około 81,5; od około 15 do około 25; od około 30 do około 50; od około 60 do około 100; od około 90 do około 150; od około 120 do około 200, również mają być częścią niniejszego ujawnienia. Na przykład, mają być włączone zakresy wartości wykorzystujące, jako górne i/lub dolne limity, kombinację dowolnych z wymienionych powyżej 30 wartości. [0323] Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmującego podawanie wymagającemu tego pacjentowi co najmniej jednej dawki indukcyjnej inhibitora TNF?, takiego jak ludzkie przeciwciało, tak, że poziom progowy inhibitora TNF? osiąga się w fazie indukcji, a następnie podawanie pacjentowi dawki 35 ludzkiego przeciwciała w fazie leczenia, tak że zachodzi leczenie. [0324] Niniejsze ujawnienie dostarcza sposobu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmującego podawanie środka terapeutycznego w fazie indukcyjnej, po której następuje podawnie mniejszej ilości środka terapeutycznego podczas fazy leczenia. W jednym przypadku dawka indukcyjna stanowi albo 160 mg albo 80 mg. W innym przypadku dawka indukcyjna jest w zakresie od około 20 do około 200 mg 40 inhibitora TNF?. Bardziej korzystnie dawka indukcyjna jest w zakresie od około 40 do około 160 mg inhibitora TNF?. Najbardziej korzystnie dawka indukcyjna jest w zakresie od około 80 do około 160 mg przeciwciała skierowanego przeciwko TNF?. Faza indukcyjna jest zakończona, gdy zostanie osiągnięta 68 EP 1 737 491 B1 wartość progowa środka terapeutycznego. Faza indukcyjna może obejmować pojedynczą dawkę indukcyjną lub wiele dawek indukcyjnych, w których wykorzystywane są te same lub różne ilości środka terapeutycznego. Więcej niż jedną dawkę indukcyjną można podawać w trakcie fazy indukcyjnej, przy czym pomiędzy dawkami indukcyjnymi może zachodzić każda określona wewnętrzna ilość czasu, w tym, na 5 przykład, w odstępie jednej godziny, w odstępie jednego dnia, w odstępie tygodnia, w odstępie dwóch tygodni, itd. Przykłady leczenia w fazie indukcyjnej według niniejszego ujawnienia stosowane do osiągnięcia poziomu progowego inhibitora TNF? obejmują, ale nie są ograniczone do następujących schematów: dawka 160 mg, a następnie dawka 80 mg; co najmniej jedna dawka w dawce 160 mg; co najmniej jedna dawka w dawce 80 mg; co najmniej dwie dawki w dawce 80 mg; i dwie 80 mg dawki indukcyjne w odstępie jednego 10 tygodnia. [0325] Wartość progowa jest osiągnięta, gdy zostanie osiągnięty wstępnie określony efekt terapeutyczny. Na przykład, wartość progową inhibitora TNF? do leczenia choroby Crohna można określić przez monitorowanie pacjenta w indukcyjnej fazie leczenia przez zmniejszenie u niego indeksu CDAI. W innym przykładzie poziom progowy inhibitora TNF? w leczeniu łuszczycy można określić poprzez zmniejszenie placków 15 łuszczycowych, poprawie wyniku wskaźnika rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych (PASI) lub poprawionego wyniku całościowej oceny pacjenta (PGA). W jeszcze innym przykładzie poziom progowy inhibitora TNF? w leczeniu zaburzenia związanego z TNF?, jest określona przez osiągnięcie stałego stężenia inhibitora TNF? w surowicy/osoczu krwi. [0326] Gdy zostanie osiągnięta wartość progowa, rozpoczyna się faza leczenia. Podczas fazy leczenia 20 podaje się co najmniej jedną dawkę leczniczą. W fazie leczenia można podać więcej niż jedną dawkę leczniczą, przy czym każdy określony przedział czasu może wystąpić pomiędzy dawkami indukcyjnymi, w tym, na przykład, w odstępie jednej godziny, w odstępie jednego dnia, w odstępie tygodnia, w odstępie dwóch tygodni, itd. W jednym przypadku dawka lecznicza jest w zakresie od około 20 do około 120 mg inhibitora TNF?. Najbardziej korzystnie dawka lecznicza jest w zakesie od około 40 do około 80 mg 25 inhibitorem TNF?. W jednym przypadku faza leczenia obejmuje podawanie 40 mg inhibitorem TNF?. W innym przypadku faza leczenia obejmuje podawanie 80 mg inhibitora TNF?. [0327] Sposób z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki opisanej w niniejszym dokumencie opiera się na schemacie leczenia, który obejmuje podawanie co najmniej dwóch różnych dawek inhibitora TNF?. Dawka indukcyjna może być dowolnąwielokrotnie liczbą większą niż dawka lecznicza. Na przykład, dawka 30 indukcyjna może być dwa razy większa niż dawka lecznicza. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia dawka indukcyjna wynosi 160 mg, a dawka lecznicza wynosi 80 mg. W innym przypadku dawka indukcyjna wynosi 80 mg, a dawka lecznicza wynosi 40 mg. W jeszcze innym przypadku dawka indukcyjna wynosi 70 mg, a dawka lecznicza wynosi 35 mg. W innym przykładzie dawka lecznicza wynosi 40% do 60% dawki indukcyjnej, np. dawka indukcyjna wynosi 160 mg, a dawka lecznicza jest w zakresie od 64 mg do 96 35 mg lub dawka indukcyjna jest w zakresie od 80 mg, a dawka lecznicza wynosi od 32 mg do 48 mg. [0328] Należy zwrócić uwagę na fakt, że wartości dawek mogą się różnić w zależności od typu i zaawansowania choroby, której skutki mają łagodzić. Należy ponadto rozumieć, że dla każdego konkretnego pacjenta należy zmodyfikować schematy dawkowania w czasie terapii zgodnie z indywidualnymi potrzebami oraz fachową oceną osoby podającej lek lub sprawującej nadzór nad podawaniem kompozycji, oraz że 40 zakresy dawkowania przedstawione w niniejszym dokumencie są tylko przykładowe i nie mają na celu ograniczenia zakresu lub realizacji ujawnionej kompozycji. 69 EP 1 737 491 B1 [0329] Niniejsze ujawnienie dotyczy również opakowanych kompozycji farmaceutycznych lub zestawów do podawania zgodnie ze schematem z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia, zestaw zawiera inhibitor TNF?, taki jak przeciwciało oraz instrukcje podawania sposobem z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do 5 leczenia. W jednym przypadku zestaw według niniejszego ujawnienia zawiera dawkę indukcyjną i/lub dawkę leczniczą do leczenia określonego zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa. Zestaw może ponadto zawierać instrukcje dotyczące podawania dawek indukcyjnych i/lub terapeutycznych. Instrukcje mogą opisywać, jak, np. podskórnie, i kiedy, np. w tygodniu 0 i tygodniu 2, należy podawać różne dawki inhibitora TNF? pacjentowi w celu leczenia. Instrukcje mogą również opisywać podawanie inhibitora TNF? 10 podczas faz indukcji i leczenia w leczeniu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. [0330] Zestawy do zastosowania w sposobach według niniejszego ujawnienia mogą zawierać pojedyncze dawki inhibitora TNF?, które można stosować w części, w całości lub w połączeniu ze sobą, w celu uzyskania powyższego schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Na przykład, zestaw może zawierać kilka ampułkostrzykawek zawierających przeciwciało skierowane przeciwko TNF? - D2E7, w przy 15 czym każda strzykawka zawiera 40 mg dawkę inhibitora TNF?. W jednym przypadku leczenie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmuje podawanie 160 mg dawki indukcyjnej D2E7, a następnie dalsze podawanie dawki 80 mg D2E7 co najmniej dwa tygodnie po podaniu dawki indukcyjnej w leczeniu choroby Crohna. W takim przypadku, instrukcje opisywałyby podawanie cztery strzykawek D2E7 dla dawki indukcyjnej, a następnie podawanie dwóch strzykawek D2E7 co najmniej dwa tygodnie później. 20 Zestaw według niniejszego ujawnienia do leczenia choroby Crohna może również zawierać dawkę lub dawki metotreksatu do podawania w kombinacji z D2E7. [0331] W innym przykładzie zestaw według niniejszego ujawnienia może zawierać dawki D2E7 do leczenia łuszczycy z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. W jednym przypadku, zestaw może zawierać co najmniej jedną dawkę indukcyjną 80 mg D2E7 i co najmniej jedną dawkę podtrzymującą wynoszącą 40 mg 25 D2E7. Instrukcje podawania D2E7 do leczenia łuszczycy mogą obejmować, na przykład, wskazówki do podawania jednej dawki 80 mg, drugiej dawki 80 mg tydzień później, i dawki 40 mg tydzień później, a następnie co dwa tygodnie. W kolejnym przykładzie instrukcje mogą zawierać wskazówki do podawania pojedynczej dawki 80 mg D2E7, a następnie dawki leczniczej 40 mg tydzień później, i następnie co drugi tydzień. 30 [0332] Inny aspekt niniejszego ujawnienia odnosi się do zastawów zawierających kompozycję farmaceutyczną zawierającą przeciwciało skierowane przeciwko TNF? oraz farmaceutycznie dopuszczalny nośnik oraz jedną lub więcej niż jedną kompozycję farmaceutyczną zawierającą lek użyteczny w leczeniu chorób związanych z TNF? i farmaceutycznie dopuszczalny nośnik. Alternatywnie, zestaw składa się z pojedynczej kompozycji farmaceutycznej zawierającej przeciwciało skierowane przeciwko TNF?, jeden lub 35 więcej leków do leczenia chorób związanych z TNF? i farmaceutycznie dopuszczalny nośnik. Zestawy zawierają instrukcje dotyczące dawkowania kompozycji farmaceutycznych do leczenia zaburzenia związanego z TNF? takiego jak choroba Crohna lub łuszczyca, w których podawanie przeciwciała antyTNF? przynosi korzyści,. [0333] Opakowanie lub alternatywnie zestaw może zawierać inhibitor TNF? i może być zalecany do 40 stosowania w leczeniu zaburzeń opisanych w niniejszym dokumencie zarówno za pośrednictwem opakowania jak i dołączonej informacji. Ponadto opakowania środków farmaceutycznych lub zestawy mogą 70 EP 1 737 491 B1 zawierać drugi środek (jak tu opisano) zapakowany lub zalecany do stosowania z instrukcjami do stosowania drugiego środka z pierwszym środkiem (jak tu opisano). [0334] W jednym przypadku niniejsze ujawnienie dostarcza również sposobu z zastosowaniem pojedynczej dawki do leczenia zaburzenia, w którym aktywność TNF? jest szkodliwa, obejmującego podawanie 5 wymagającemu tego pacjentowi pojedynczej dawki inhibitora TNF?, takiego jak ludzkie przeciwciało. W jednym przypadku inhibitorem TNF? jest przeciwciało anty-TNF? - D2E7. Pojedyncza dawka inhibitora TNF? może być dowolną leczniczo lub profilaktycznie skuteczną ilością. W jednym przypadku osobnikowi podaje się albo około 20 mg, 40 mg albo 80 mg pojedynczą dawkę D2E7. Pojedynczą dawkę można podawać dowolną drogą, w tym, na przykład, przez podawanie podskórnie. 10 B. Dodatkowe środki terapeutyczne [0335] Niniejsze ujawnienie dotyczy kompozycji farmaceutycznych oraz sposobów ich zastosowania do leczenia zaburzeń związanych z TNF? za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Kompozycje farmaceutyczne zawierają pierwszy środek, który zapobiega lub hamuje zaburzenie związane z TNF?. Kompozycja i sposoby stosowania mogą obejmować drugi środek, który jest aktywnym składnikiem 15 farmaceutycznym; to znaczy, drugi środek jest środkiem leczniczym, a jego funkcja jest poza tą składnika nieaktywnego, takiego jaknośnik farmaceutyczny, środek konserwujący, rozcieńczalnik lub bufor. Drugi środek może być użyteczny w leczeniu lub zapobieganiu chorobom związanym z TNF?. Drugi środek może zmniejszać lub leczyć co najmniej jeden objaw(y) związany(e) z chorobą docelową. Pierwszy i drugi środek mogą wywierać swoje działanie biologiczne za pomocą podobnych lub niezwiązanych mechanizmów 20 działania; lub albo jeden albo obydwa spośród pierwszego i drugiego środka mogą wywierać swoje działanie biologiczne poprzez wiele mechanizmów działania. Kompozycja farmaceutyczna może również zawierać trzeci związek, lub nawet jeszcze więcej, przy czym trzeci (i czwarty, itd.) związek ma takie same właściwości jak drugi środek. [0336] Należy rozumieć, że kompozycje farmaceutyczne, opisane w niniejszym dokumencie, mogą zawierać 25 pierwszy i drugi, trzeci lub dodatkowe środki w tym samym farmaceutycznie dopuszczalnym nośniku lub w innym farmaceutycznie dopuszczalnym nośniku dla każdego opisanego przypadku. Ponadto należy rozumieć, że pierwszy, drugi, trzeci i dodatkowy środek mogą być podawane jednocześnie lub kolejno w obrębie opisanych przypadków. Alternatywnie, pierwszy i drugi środek może być podawany jednocześnie, a trzeci lub dodatkowy środek może być podawany przed lub po pierwszych dwóch środkach. 30 [0337] Kombinacja środków stosowanych w sposobach i kompozycjach farmaceutycznych opisanych w niniejszym dokumencie może mieć addytywny lub synergistyczny efekt na stan (y) lub chorobę(y), na jakie leczenie jest ukierunkowane. Kombinacja środków stosowanych w sposobach lub kompozycjach farmaceutycznych opisanych w niniejszym dokumencie może także zmniejszyć szkodliwy efekt związany z co najmniej jednym ze środków, kiedy jest on podawany w sam lub bez drugiego środka (innych środków) w 35 konkretnej kompozycji farmaceutycznej. Na przykład, toksyczność skutków ubocznych jednego środka można złagodzić innym środkiem w kompozycji, umożliwiając stosowanie wyższych dawek pierwszego środka, uzyskując lepszą podatność pacjenta i poprawę wyników leczenia. Addytywne lub synergistyczne efekty, korzyści i zalety stosowanej kompozycji aplikują do klasy środków terapeutycznych albo klas strukturalnych albo funkcjonalnych, lub do samych poszczególnych związków. 40 [0338] Uzupełniające związki aktywne również mogą być wprowadzone do kompozycji. W niektórych przypadkach przeciwciało lub część przeciwciała według niniejszego ujawnienia jest formułowane 71 EP 1 737 491 B1 jednocześnie z i/lub podawane jednocześnie z jednym lub więcej dodatkowymi środkami terapeutycznymi, które są użyteczne w leczeniu zaburzeń związanych z TNF?, w których aktywność TNF?, jest szkodliwa. Na przykład, przeciwciało anty-hTNF?, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia można formułować jednocześnie i/lub podawać jednocześnie z jednym lub więcej dodatkowymi 5 przeciwciałami, które wiążą inne cele (np. przeciwciałami, które wiążą inne cytokiny, lub które wiążą cząsteczki na powierzchni komórek), z jedną lub więcej cytokin, rozpuszczalnym receptoremTNF? (patrz np. publikacja PCT nr WO 94/06476) i/lub z jednym lub więcej środkami chemicznymi, które hamują wytwarzanie lub aktywność hTNF? (takimi jak pochodne cykloheksanoilidenowe, jak opisano w publikacji PCT nr WO 93119751). Ponadto, jedno lub więcej przeciwciał lub innych inhibitorów TNF? według 10 niniejszego ujawnienia można stosować w kombinacji z dwoma lub więcej z wyżej wymienionych środków terapeutycznych. Takie terapie skojarzone mogą korzystnie wykorzystywać mniejsze dawki podawanych środków terapeutycznych, a zatem możliwe jest uniknięcie toksyczności i komplikacji związanych z różnymi monoterapiami. Specyficzny(e) środek(ki) leczniczy(e) wybiera się na ogół w zależności od konkretnego leczonego zaburzenia związanego z TNF?, jak omówione poniżej. 15 [0339] Nie ograniczające przykłady środków terapeutycznych, z którymi można łączyć przeciwciało, część przeciwciała lub inny inhibitor TNF? w sposobie leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia obejmują następujące elementy: niesteroidowy lek(i) przeciwzapalny(e) (NLPZ); przeciwzapalny(e) lek(i) immunosupresyjny(e) hamujący(e) działanie cytokin (CSAID); CDP571BAY-10-3356 20 (humanizowane przeciwciało skierowane przeciwko TNF? Celltech/Bayer); cA2/infliksymab (chimeryczne przeciwciało skierowane przeciwko TNF?, Centocor); 75 kdTNFRIgG/etanercept (75 kD białko fuzyjne receptor TNF-IgG; Immunex; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1994) Tom 37, S295; J. Invest. Med. (1996) tom 44, 235A); 55 kdTNF-IgG (55 kD białko fuzyjne receptor TNF-IgG; Hoffmann-LaRoche); IDEC-CE9.1/SB 210396 (niezubożające przeciwciało prymatyzowane anty-CD4; IDEC/SmithKline; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1995) Tom 38, S185); DAB 486-IL-2 i/lub DAB 389-IL-2 25 (białka fuzyjne IL-2; Seragen; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1993) Tom 36, 1223); Anti-Tac (humanizowane przeciwciało anty-IL-2R?; Protein Design Labs/Roche); IL-4 (cytokina przeciwzapalna; DNAX/Schering); IL-10 (SCH 52000; rekombinowana IL-10, przeciwzapalna cytokina; DNAX/Schering); IL-4; IL-10 i/lub agonista IL-4 (np. przeciwciała agonistyczne); IL-1RA (IL-1 receptor antagonistyczny; Synergen/Amgen); anakinra (Kineret /Amgen); TNF-bp/s-TNF (rozpuszczalne białko wiążące TNF; patrz np. ? 30 Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S284; Amer. J. Physiol. - Heart and Circulatory Physiology (1995) Tom 268, str. 37-42); R973401 (Typ IV inhibitora fosfodiesterazy; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S282); MK-966 (COX-2 Inhibitor; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S81); Iloprost (patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S82); metotreksat; talidomid (patrz np., Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 35 (suplement), S282) i leki podobne do talidomidu (np. Celgen); leflunomid (przeciwzapalny inhibitor cytokin; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, nr 9 (supplement), S131; Inflammation Research (1996) Tom 45, str. 103-107); kwas traneksamowy (inhibitor aktywacji plazminogenu; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, nr 9 (suplement), S284); T-614 (inhibitor cytokin; patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, nr 9 (suplement), S282); prostaglandyna E1 (patrz np. Arthritis & Rheumatism 40 (1996) Tom 39, nr 9 (suplement), S282); Tenidap (niesteroidowy lek przeciwzapalny; patrz np.Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (supplement), S280); Naproxen (niesteroidowy lek przeciwzapalny; patrz np. Neuro Report (1996) Tom 7, str. 1209-1213; Meloksykam (niesteroidowy lek przeciwzapalny); Ibuprofen 72 EP 1 737 491 B1 (niesteroidowy lek przeciwzapalny); Piroksykam (niesteroidowy lek przeciwzapaly); Diklofenak (niesteroidowy lek przeciwzapalny); indometacyna (niesteroidowy lek przeciwzapalny); sulfasalazyna (patrz: np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S281); azatiopryna (patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S281); inhibitor ICE (inhibitor enzymu konwertującego enzym 5 interleukinę-1?); zap-70 i/lub inhbitor lck (inhibitor kinazy tyrozynowej zap-70 lub 1ck); inhibitor VEGF i/lub inhibitor VEGF-R (inhibitor czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego lub receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego; inhibitory angiogenezy); kortykosteroidowe leki przeciwzapalne (np. SB203580); inhibitory konwertazy TNF; przeciwciała anty IL-12; przeciwciała anti-IL-18; interleukina-11 (patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S296); interleukina-13 (patrz np. Arthritis & Rheumatism 10 (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S308); inhibitory interleukiny-17 (patrz np. Arthritis & Rheumatism (1996) Tom 39, Nr 9 (suplement), S120); złoto, penicylamina, chlorochina, hydroksychlorochina, chlorambucyl, cyklosporyna, cyklofosfamid; calkowite naświetlenie limfidalne, globulina antytymocytarna, przeciwciała antyCD4, toksyny-CD5, doustnie podawane peptydy i kolagen; lobenazaryt disodowy; czynniki regulujące cytokiny (CRA, z ang. Cytokine Regulating Agents) HP228 i HP466 (Houghten Pharmaceuticals, Inc.); 15 ICAM-1 antysensowne oligonukleotydy fosfosiarkowe (ISIS 2302; Isis Pharmaceuticals, Inc.); rozpuszczalny receptor dopełniacza 1 (TP10; T Cell Sciences, Inc.); prednizon; orgoteina; polisiarczanowy glikozaminoglikan; minocyklina; przeciwciała anty-IL2R; morskie i roślinne lipidy (kwasy tłuszczowe z ryb i z nasion; patrz np. DeLuca i wsp. (1995) Rheum. Dis. Clin. North Am. 21:759-777); auranofina; fenylobutazon; kwas meklofenamowy; kwas flufenamowy; immunoglobuliny podawane dożylnie; zyleuton; azarybina; kwas 20 mykofenolowy (RS-61443); takrolimus (FK-506); sirolimus (rapamycyna); amipryloza (terafektyna); kladrybina (2-chloro-deoksy-adenozyna); metotreksat; środki przeciwwirusowe oraz środki modulujące odporność. Każdy z wyżej wymienionych środków można stosować w połączeniu z przeciwciałem TNF? według niniejszego ujawnienia do leczenia zaburzeń związanych z TNF? za pomocą sposobu leczenia ze stosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki lub pojedynczej dawki według niniejszego ujawnienia. 25 [0340] W jednym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z jednym z następujących środków do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów z zastosowaniem sposobu leczenia ze stosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia: z małymi 30 cząsteczkami inhibitora prednizonem, celekoksybem, KDR ((ABT-123), kwasem małymi foliowym, cząsteczkami siarczanem inhibitora Tie-2, metotreksatem, hydroksychlorochiny, rofekoksybem, etanerceptem, infliksymabem, anakinrą (Kineret?/Amgen), leflunomidem, naproksenem, waldekoksybem, sulfasalazyną, ibuprofenem, metyloprednizolonem, meloksykamem; octanem metyloprednizolonu; złotem tiojabłczanem sodu; aspiryną, azatiopryną, acetonidem triamcynolonu; napsylanem propoksyfenu/APAP, kwasem foliowym; nabumetonem, diklofenakiem, piroksykamem; etodolakiem; diklofenakiem sodu; oksaprozyną; 35 chlorowodorkiem oksykodonu; diwinianem sodu/mizoprostolem, fentanylem; anakinrą, ludzkim hydrokodonu/APAP, rekombinantem; tramadolem diklofenakiem HCl; salsalatem; sulindakiem; cyjanokobalaminą/FA/pirydoksyną; paracetamolem; alendronianem sodu; prednizolonem; siarczanem morfiny; chlorowodorkiem lidokainy; indometacyną; siarczanem glukozaminy/chondroityny; cyklosporyną; sulfadiazyną; amitryptyliną HCl; chlorowodorkiem oksykodonu/paracetamolem; olopatadyną HCl; mizoprostolem; naproksenem sodu; omeprazolem; mykofenolanem mofetylu; cyklofosfamidem; 40 rituksymabem; IL-1 TRAP; MRA; CTLA4-IG; IL-18 BP; ABT-874; ABT-325 (anty-IL 18); anty-IL 15; BIRB796; Scio-469; VX-702; AMG-548; VX-740; roflumilastem; IC-485; CDC-801; i mezopramem. W innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się za pomocą sposobu z 73 EP 1 737 491 B1 zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki, do leczenia zaburzenia związanego TNF? w połączeniu z jednym z wyżej wymienionych środków do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. W innym przypadku wyżej wymienione środki dodatkowe stosuje się w połączeniu z przeciwciałem skierowanym przeciwko TNF? w sposobie leczenia z zastosowaniem pojedynczej dawki według niniejszego ujawnienia. 5 [0341] W jednym przypadku przeciwciało skierowane przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w połączeniu z jednym lub następującymi środkami do leczenia zaburzeń związanych z TNF?, w których aktywność TNF? jest szkodliwa: przeciwciałem anty-IL12 (ABT 874); przeciwciałem anty-IL18 (ABT 325); drobnocząsteczkowym inhibitorem LCK, drobnocząsteczkowym inhibitorem COT; przeciwciałem anty-IL1; drobnocząsteczkowym 10 inhibitorem MK2; przeciwciałem anty-CD19; drobnocząsteczkowym inhibitorem CXCR3; drobnocząsteczkowym inhibitorem CCR5; drobnocząsteczkowym inhibitorem CCR11, przeciwciałem anty selektyna E/L; drobnocząsteczkowym inhibitorem P2X7; drobnocząsteczkowym inhibitorem IRAK-4; drobnocząsteczkowym agonistą receptora glikokortykosteroidów, przeciwciałem anty-receptor C5a; drobnocząsteczkowym inhibitorem receptora C5a; przeciwciałem anty-CD32 i CD32 jako białkiem 15 terapeutycznym. [0342] W jeszcze innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w połączeniu z antybiotykiem lub środkiem przeciwinfekcyjnym. Środki przeciwinfekcyjne, obejmują środki znane w stanie techniki do leczenia infekcji wirusowej, grzybiczej, pasożytniczej lub bakteryjnej. Określenie "antybiotyk", jak stosuje się w niniejszym 20 dokumencie, odnosi się do związku chemicznego, który hamuje rozwój lub zabija mikroorganizmy. Objęte tym określeniem są antybiotyki wytwarzane przez mikroorganizmy, jak również syntetyczne antybiotyki (np. analogi), znane w tej dziedzinie. Antybiotyki obejmują, ale nie wyłącznie, klarytromycynę (Biaxin?), cyprofloksacynę (Cipro?) i metronidazol (Flagyl?). [0343] W innym przypadku, przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się za pomocą 25 schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia rwy kulszowej lub bólu. Przykłady środków, które można stosować do zmniejszenia lub zahamowania objawów rwy kulszowej lub bólu obejmują diwinian hydrokodonu/APAP, rofekoksyb, cyklobenzaprinu HCl, metyloprednizolon, naproksen, ibuprofen, chlorowodorek oksykodonu/paracetamol, celekoksyb, waldekoksyb, octan metyloprednizolonu, prednizon, fosforan 30 kodeiny/APAP, tramadol HCI/acetaminofen, metaksalon, meloksykam, metokarbamol, chlorowodorek lidokainy, diklofenak sodu, gabapentynę, deksametazon, karisoprodol, ketorolak trometaminę, indometacynę, paracetamol, diazepam, nabumeton, chlorowodorek oksykodonu, tyzanidynę HCl, diklofenak sodu/mizoprostol, napsylan propoksyfenu/APAP, asa/oksykod/oksykodonu ter, ibuprofen/diwinian hydrokodonu, tramadol HCl, etodolak, propoksyfen HCl, amitryptylinę HCl, karisoprodol/fos kodeinę/ASA, 35 siarczan morfiny, multiwitaminy, naproksen sodu, cytrynian orphenadryny i temazepam. [0344] W jeszcze innym przypadku, zaburzenie związane z TNF? leczy się za pomocą schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki z zastosowaniem przeciwciała skierowanego przeciwko TNF? według niniejszego ujawnienia w połączeniu z hemodializą. [0345] W jeszcze innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia jest stosowane w 40 połączeniu z lekiem stosowanym do leczenia choroby Crohna lub choroby pokrewnej chorobie Crohna za pomocą schematu z zastosowanie wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia Przykłady środków terapeutycznych , które mogą być stosowane w leczeniu choroby Crohna obejmują mesalaminę, 74 EP 1 737 491 B1 prednizol, azatioprynę, merkaptopurynę, imfiksymab, budezonid, sulfasalazynę, bursztynian sodowy metyloprednizolonu, difenoksylat/siarczan atropiny, wodorochlorek loperamidu, metotreksat, omeprazol, foliany, ciprofloksacynę/roztwór dekstroza-woda, diwinian hydrokodonu/apap, hydrochlorek tetracykliny, fluocynonid, metronidazol, timerosal/kwas borny, siarczan hioscyjaminy, cholestyraminę/sacharozę, 5 hydrochlorek ciprofloksacyny, hydrochlorek meperydyny, hydrochlorek midazolamu, oksykodonu hcl/acetaminofen, hydrochlorek prometazyny, fosforan sodu, sulfametoksazol/trimetoprim, celekoksyb, polikarbofil, kodeiny/apap, napsylan hcl propoksyfenu, kolesewelamu, hydrokortyzon, cyjanokobalaminę, multiwitaminy, balsalazyd kwas lewofloksacynę, foliowy, disodu, fosforan natalizumab, metyloprednizolon, interferon-gamma i sargramostim (GM-CSF). W jednym przypadku metotreksat podaje 10 się w leczeniu choroby Crohna w dawce od 2,5 mg do 30 mg na tydzień. [0346] W innym przypadku, przeciwciało TNF? podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia astmy, w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady środków, które można stosować w celu zmniejszenia lub zahamowania objawów astmy obejmują: albuterol; salmeterol/flutikazon; sód; propionian flutikazonu; budezonid; prednizon; 15 ksynafonian salmeterolu; lewalbuterol HCl; Siarczan/ipratropium; sól sodowa fosforanu prednizolonu; acetonid triamcynolonu; dipropionian beklometazonu; bromek ipratropium; azytromycynę; octan pirbuterolu; prednizolon; teofilinę bezwodną; zafirlukast; sól sodową bursztynianu metyloprednizolonu; klarytromycynę; fumaran formoterolu; szczepionkę przeciwko wirusowi grypy; metyloprednizolon; trihydrat; iniekcje na alergię; kromoglikan sodu; cefprozil; chlorowodorek feksofenadyny; flunizolid/mentol; lewofloksacynę; 20 amoksycylinę/kwas klawulanowy, urządzenie wspomagające inhalator, gwajafenezynę, sól sodową fosforanu deksametazonu; moksyfloksacynę HCl; hyklan doksycykliny; guaifenezynę/d-racemetorfan; gatifloksacynę; pefedrynę/cod/chlorfenir; chlorowodorek cetyryzyny; furoinian mometazonu; ksynafonian salmeterolu; benzonatat; cefaleksynę; kodeinę/prometazynę; fenylefrynę/COD/prometazynę; 25 guaifenezynę/pseudoefedrynę; PE/hydrokodon/chlorphenir; chlorfeniramina/hydrokodon; cetyryzyna flunizolid; nedokromil sodu; hcl/ pseudoephed; deksametazon; siarczan terbutaliny; epinefrynę i metyloprednizolon, siarczan metaproterenolu. [0347] W innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia POChP, w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady leków, które można stosować do zmniejszenia lub 30 zahamowania objawów POChP obejmują, siarczan albuterolu/ipratropium; bromek ipratropium; salmeterol/flutikazon; albuterol; salmeterol; ksynafonian; propionian flutikazonu; prednizon; teofilinę bezwodną; lewofloksacyną; sól sodową bursztynianu metyloprednizolonu; montelukast sodu; budezonid; fumaran formoterolu; acetonid triamcynolonu; guaifenezynę; azytromycynę; beklometazon; dipropionian; lewalbuterol HCl; flunizolid; sód; trihydrat; gatifloksacynę; zafirlukast; mometazon; amoksycylinę/kwas 35 klawulanowy; flunizolid/mentol; chlorfeniraminę/hydrokodon; siarczan metaproterenolu; metyloprednizolon; efedrynę/cod/chlorfenir; octan pirbuterolu; -efedrynę/loratadynę; siarczan terbutaliny; bromek tiotropium, (R, R) -formoterol; TgAAT; cilomilast i roflumilast [0348] W innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego wynalazku podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia IPF w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej 40 zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady leków, które można stosować do zmniejszania lub zahamowania objawów IPF obejmują prednizon; azatioprynę; albuterol; kolchicyny; siarczan; digoksynę; interferon gamma; sól sodową bursztynianu metyloprednizolonu; furosemid; lizynopryl; nitroglicerynę; 75 EP 1 737 491 B1 spironolakton; cyklofosfamid; bromek ipratropium; aktynomycynę D; alteplazę; propionian flutikazonu; lewofloksacynę; siarczan metaproterenolu; siarczan morfiny; HCl oksykodonu; chlorek potasu; acetonid triamcynolonu; bezwodny takrolimus; wapń; interferon-alfa; metotreksat; mykofenolan mofetylu. [0349] Jednym przypadku według niniejszego ujawnienia, przeciwciało TNF? podaje się w połączeniu ze 5 środkiem, który jest powszechnie stosowany w leczeniu spondyloartropatii w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady takich środków obejmują, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory COX 2, w tym Celebrex?, Vioxx? i Bextra? i etorykoksyb. Fizjoterapia jest również powszechnie stosowana w leczeniu spondyloartropatii zwykle w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. 10 [0350] W innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady środków, które można stosować do zmniejszania lub zahamowania objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa obejmują ibuprofen, diklofenak i mizoprostol, naproksen, meloksykam, indometacynę, 15 diklofenak, celekoksyb, rofekoksyb, sulfasalazynę, prednizon, metotreksat, azatioprynę, minocyklinę, prednizon, etanercept i infliksymab. [0351] W innym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady środków, które mogą 20 być stosowane do zmniejszania lub zahamowania objawów łuszczycowego zapalenia stawów obejmują metotreksat; etanercept; rofekoksyb; celekoksyb; kwas foliowy; sulfasalazynę; naproksen; leflunomid; octan metyloprednizolonu; indometacynę; siarczan hydroksychlorochiny; sulindak; prednizon; dipropionian betametazonu (augmented); infliksymab; metotreksat; kwas foliowy; acetonid triamcynolonu; diklofenak; dimetylosulfotlenek; piroksykam; diklofenak sodu; ketoprofen; meloksykam; prednizon; metyloprednizolon; 25 nabumeton; tolmetynę sodu; kalcipotrien; cyklosporynę; diklofenak; sodu/mizoprostol; fluocynonid; siarczan glukozaminy; sól sodowa kwasu aurotiojabłkowego; hydrokodon; diwinian/APAP; ibuprofen; rizedronian sodu; sulfadiazynę; tioguaninę; waldekoksybem; alefacept; i efalizumab. [0352] W jednym przypadku inhibitor TNF? podaje się po początkowej procedurze leczenia choroby naczyń wieńcowych serca, w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 30 ujawnienia. Przykłady takich procedur obejmują, ale nie są ograniczone do pomostowania aortalnowieńcowego (CABG), śródskórnej naczyniowej wieńcowej angioplastyki balonowej (PTCA) lub angioplastyki. W jednym przypadku inhibitor TNF? podaje się w celu zapobiegania wystąpienia ponownego zwężenia. W innym przypadku według niniejszego ujawnienia, inhibitor TNF? podaje się w celu zapobiegania lub leczenia restenozy. Niniejsze ujawnienie dostarcza także sposobu leczenia, w którym inhibitor TNF? podaje się 35 przed, łącznie z lub po wprowadzeniu stentu w tętnicy pacjenta otrzymującego procedurę leczenia choroby wieńcowej serca. W jednym przypadku stent wprowadza się po CABG lub PTCA. [0353] W kontekście niniejszego ujawnienia można zastosować szeroką różnorodność stentgraftów, w zależności od miejsca i charakteru pożądanego leczenia. Stentgrafty mogą być, na przykład, rozgałęzionymi lub rurkowymi graftami, cylindrycznymi lub stożkowymi, samorozszerzającymi się lub rozszerzającego się 40 balonu, jednoczęściowe lub modułowe. Ponadto stentgraft może być przystosowany do uwalniania leku tylko na końcach dystalnych, albo też wzdłuż całego korpusu stentgraftu. W stencie można również podawać 76 EP 1 737 491 B1 inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia. W jednym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia, w tym, na przykład, D2E7/HUNERA? podaje się za pomocą stentów uwalniających lek. [0354] Przeciwciało TNF? można podawać w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym w leczeniu restenozy w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 5 ujawnienia. Przykłady leków, które można stosować do leczenia lub zapobiegania restenozie obejmują paklitaksel, sirolimus, ewerolimus, takrolimus, ABT-578 i acetaminofen. [0355] Przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia można podawać w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia zawału mięśnia sercowego, w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady środków, które można stosować do 10 leczenia lub zapobiegania zawałowi mięśnia sercowego obejmują aspirynę, nitroglicerynę, winian metoprololu, sól sodową enoksaparyny, heparynę sodową, klopidogrel, karwedilol, atenolol, siarczan morfiny, bursztynian metoprololu, warfarynę sodową, lizynopryl, monoazotan izosorbidu, digoksynę, furosemid, simwastatynę, ramipryl, tenekteplazę, maleinian enalaprilu, torsemid, Retavase, losartan potasu, chinapryl hcl/ m-hydrat, bumetanid, alteplazę, enalaprylat, chlorowodorek amiodaronu, tirofiban hcl m-hydrat, 15 chlorowodorek diltiazemu, kaptopryl, irbesartan, walsartan, chlorowodorek propranololu, fosinopril sodu, lidokainę, eptifibatyd, sół sodową cefazoliny, siarczan atropiny, kwas aminokapronowy, spironolakton, interferon, chlorowodorek sotalolu, chlorek potasu, dokusan sodu, dobutaminę HCl, alprazolam, sól sodową prawastatyny, sól wapniową atorwastatyny, chlorowodorek midazolamu, chlorowodorek meperydyny, diazotan 20 izosorbidu, epinefrynę, chlorowodorek dopaminy, biwalirudynę, rozuwastatynę, ezetymib/simwastatynę, awasimib, abciksymab i kariporyd. [0356] Przeciwciało TNF? według niniejszego wynalazku można podawać w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia dusznicy bolesnej w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady leków, które można stosować do leczenia lub zapobiegania dusznicy bolesnej obejmują: kwas acetylosalicylowy; nitroglicerynę; monoazotan izosorbidu; 25 atenolol; bursztynian metoprololu; winian metoprololu; besylan amlodypiny; digoksynę; chlorowodorek dilitiazemu; diazotan izosorbidu; wodorosiarczan klopidogrelu; nifedypinę; atorwastatynę wapniową; chlorek potasu; simwastatynę; werapamil HCl; furosemid; propranolol HCI; karwedilol; lizynopryl; sprionolakton; hydrochlorotiazyd; maleinian enalaprylu; madolol; ramipryl; enoksaparynę sodu; heparynę sodu; walsartan; chlorowodorek sotalolu; fenofibrat; ezetymib; bumetanid; losartan potasu; lizynopryl/hydrochlorotiazyd; 30 felodypinę; kaptopril i fumaran bisoprololu. [0357] W jednym przypadku według niniejszego ujawnienia przeciwciało TNF? podaje się w połączeniu ze środkiem, który jest powszechnie stosowany w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Przykłady takich środków obejmują interferon aplha-2a, interferon alfa-2b, interferon-alfa con 1, Interfero-alfa-n1 pegylowany interferon 35 alfa-2a, pegylowany interferon alfa-2b, rybawirynę, peginterferon alfa-2b i rybawirynę, kwas ursodeoksycholowy, kwas lukrecjowy, tymalfazynę, Maxamine i VX-497. [0358] Przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z miejscowymi kortykosteroidami, analogami witaminy D oraz miejscowymi i doustnymi retinoidami lub ich kombinacjami do leczenia łuszczycy z schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego 40 ujawnienia. Dodatkowe przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia można podawać w połączeniu z jednym z następujących środków do leczenia łuszczycy: drobnocząsteczkowym inhibitorem KDR (ABT-123), drobnocząsteczkowym inhibiotorem Tie-2, Calcipotriene, 77 propionianem klobetazolu, acetonidem EP 1 737 491 B1 triamcynolonu, propionianem halobetazolu, tazarotenem, metotreksatem, fluocynonidem, betametazonem dipropionianu (augmented), fluocynolonem, acetonidem, acytretyną, szamponem dzięgciowym, walerianem betametazonu, hydrokortyzonu, 5 mometazolem fenetylu, flurandrenolidem, ketokonazolem, mocznikiem, pramoksyną/fluocynolonem, betametazonem, propionianem walerianianem klobetazolu/emoll, propionianem flutikazonu, azytromycyną, hydrokortyzonem, formułą nawilżającą, kwasem foliowym, dezonidem, smołą węglową, dioctanem diflorazonu, etanerceptem, kwasem foliowym, kwasem mlekowym, metoksalenem, hc/bizmut subgal/znox/resor, metyloprednizolonem etylu, prednizonem, kremem z filtrem ochronnym, kwasem salicylowym, halcynonidem, cygnoliną, piwalinianem klokortolonu, wyciągiem z węgla, smółką węglową/kwasem salicylowym, smołą węglową/ kwasem salicylowym/siarką, dezoksymetazonem, 10 diazepamem, środkami zmiękczającymi, pimekrolimusowym środkiem zmiękczającym, fluocynonidem/środkiem zmiękczającym, olejem mineralnym/olejem rycynowym/na lact, olejem mineralnym/ olejem arachidowym, ropą naftową/mirystynianem izopropylu, psoralenem, kwasem salicylowym, mydłem/Tribromzalanem, tiomersalem/kwasem borowym, celekoksybem, infliksymabem, alefaceptem, efalizumabem, takrolimusem, pimekrolimusem, PUVA, UVB i innymi fototerapiami i sulfasalazyną. 15 [0359] Przeciwciało, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia można stosować w połączeniu z innymi środkami do leczenia chorób skóry w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Na przykład, przeciwciało, fragment przeciwciała lub inny inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia łączy się z terapią PUVA. PUVA jest połączeniem psoralenemu (P) i długofalowego promieniowania ultrafioletowego (UVA), które stosuje się w leczeniu wielu 20 różnych stanów skóry. Przeciwciała, fragmenty przeciwciał, lub inne inhibitory TNF? według niniejszego ujawnienia można również łączyć z pimekrolimusem. W innym przypadku przeciwciała według niniejszego ujawnienia stosuje się w leczeniu łuszczycy, w której przeciwciała podaje się w połączeniu z takrolimusem. W kolejnym przypadku takrolimus i inhibitory TNF? podaje się w połączeniu z metotreksatem i/lub cyklosporyną. W jeszcze innym przypadku inhibitor TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się razem z 25 leczeniem laserem ekscymerowym do leczenia łuszczycy. [0360] Nieograniczające przykłady innych środków terapeutycznych, z którymi można łączyć inhibitor TNF? w leczeniu zaburzenia skóry lub paznokci obejmują fototerapię UVA i UVB w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawkowi według niniejszego ujawnienia. Inne nieograniczające przykłady, które można stosować w połączeniu z inhibitorem TNF? obejmują środki terapeutyczne anty-IL-12 i anty-IL-18, w 30 tym przeciwciała. [0361] W jednym przypadku przeciwciało TNF? według niniejszego ujawnienia podaje się w połączeniu z dodatkowym środkiem terapeutycznym do leczenia choroby Behceta w schemacie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według niniejszego ujawnienia. Dodatkowe środki lecznicze, które można stosować w leczeniu choroby Behceta obejmują, ale nie wyłącznie, prednizon, cyklofosfamid (Cytoxan), 35 azatioprynę (zwaną także Imuranem), metotreksat, timetoprim/sulfametoksazol (zwanym również baktrimem lub septrą) i kwas foliowy. [0362] Każdy z powyższych środków terapeutycznych, sam lub w połączeniu z nim, można podawać pacjentowi cierpiącemu na zaburzenie związane z TNF?, w którym TNF? jest szkodliwy, w połączeniu z przeciwciałem TNF? za pomocą schematu leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki według 40 niniejszego ujawnienia. W jednym przypadku każdy z wyżej wymienionych środków terapeutycznych, w sam lub w skojarzeniu, można podawać pacjentowi cierpiącemu na reumatoidalne zapalenie stawów, w dodatku do przeciwciała TNF?, aby leczyć zaburzenia związane z TNF?. Należy rozumieć, że dodatkowe środki 78 EP 1 737 491 B1 terapeutyczne można stosować w terapii skojarzonej, jak opisano powyżej, ale można również stosować w innych wskazaniach opisanych w niniejszym dokumencie, w których pożądane są korzystne efekty. [0363] Jest także zrozumiałe, że powyżej wymienione dodatkowe środki można stosować w połączeniu z inhibitorem TNF?, na przykład, przeciwciałem TNF?, w leczeniu zaburzenia związanego z TNF?, za pomocą 5 jednodawkowego sposobu leczenia według niniejszego ujawnienia. [0364] Niniejsze ujawnienie dalej zilustrowano następującymi przykładami, które nie powinny być interpretowane jako ograniczające. PRZYKŁADY Przykład 1: Badanie skuteczności terapii wielodawkowej do leczenia choroby Crohna 10 Leczenie choroby Crohna z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki za pomocą D2E7 [0365] Badania przeprowadzono w celu określenia skuteczności schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki inhibitora TNF?, a mianowicie D2E7 (określanego również jako adalimumab i Humira?) do leczenia choroby Crohna. Skuteczność i tolerancję D2E7 w leczeniu pacjentów z aktywną chorobą Crohna oceniano w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo, wieloośrodkowym badaniu. 15 [0366] W tym badaniu wybrano dwustu dziewięćdziesięciu dziewięciu pacjentów bez wcześniejszej ekspozycji na antagonistów TNF z aktywną chorobą Crohna. Chorobę Crohna u każdego pacjenta potwierdzono badaniem endoskopowym lub radiologicznym. Pacjentów losowo przydzielono równo do jednej z czterech grup leczenia (trzech grup leczonych oraz jednej grupy placebo). Nadający się pacjenci obejmowali mężczyzn i kobiety między 18 a 75 rokiem życia mających diagnozę choroby Crohna przez 20 ponad cztery miesiące. Ponadto wybrani pacjenci mieli aktywną chorobą Crohna, zdefiniowaną jako wynik wskaźnika aktywności choroby Crohna (CDAI) od 220 do 450 punktów [0367] Na początku badania (tydzień 0), pacjenci otrzymywali obciążającą dawkę D2E7, a następnie dawkę leczniczą w 2 tygodniu, przy czym dawka lecznicza była niższa od początkowej dawki obciążającej. Pacjenci otrzymywali jeden z następujących schematów leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki w 25 tygodniu 0 (początek badania) i 2 tygodniu (Tydzień 0/tydzień 2): 160 mg/80 mg D2E7; 80mg/40mg D2E7; 40mg/20mg D2E7; lub placebo/placebo. Pacjentom podawano podskórnie D2E7 lub traktowano placebo. [0368] Badanie przeprowadzono aż do dziesięciu tygodni obejmujących wstępne dwa tygodnie trwania badania przesiewowego, cztery tygodnie leczenia (tygodnie 0 do 4) i cztery tygodnie okresu obserwacji. Uczestników oceniano pod kątem indukcji remisji klinicznej choroby Crohna, zdefiniowanej jako wynik CDAI 30 wynoszący <150 w 4 tygodniu. U uczestników oceniono również odpowiedź kliniczną, określoną jako zmniejszenie CDAI w porównaniu z odczytami CDAI na początku badania wynoszącymi ? 70 [?70] lub ? 100 punktów [?100]). Zmierzono ponadto skuteczność schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki zgodnie z poprawą wyniku kwestionariusza choroby zapalnej jelit (IBDQ, z ang Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) pacjenta i poprawy lub remisji opróżniania przetok. Remisję przetoki zdefiniowano jako 35 zamknięcie wszystkich przetok które były opróżniane na początku badania przez co najmniej dwie kolejne wizyty. Poprawę przetok zdefiniowano jako zmniejszenie wynoszące ? 50% liczby opróżnienia przetoki przez co najmniej dwie kolejne wizyty. Zmierzono również poziomy białka C-reaktywnego (CRP), ponieważ poziomy CRP odzwierciedlają stan zapalny w organizmie. [0369] Wyniki badania pokazują, że leczenia z zastosowaniem wielokrotnego zmiennego dawkowania D2E7 40 były skuteczne w indukowaniu remisji choroby Crohna. Tabela 1 przedstawia odsetek pacjentów z remisją kliniczną (CDAI <150) w 4 tygodniu schematu dawkowania. Jak przedstawiono poniżej w Tabeli 1, 79 EP 1 737 491 B1 trzydzieści procent pacjentów, którzy otrzymywali 80/40 mg lub 160/80 mg D2E7 osiągnęło remisję kliniczną w porównaniu z 12% pacjentów, którzy otrzymywali placebo (p = 0,004). Pacjenci w grupie najwyższej dawki, 160/80 mg osiągnęli istotną statystycznie częstość remisji wynoszącą 36% w porównaniu z częstością placebo 12%. Tabela 1: D2E7 indukuje remisję kliniczna w grupach leczenia w 4 tygodniu 5 CDAI?150 Placebo 40/20 mg 80/40 mg 160/80 mg 12% 18% 24% 36%* (*oznacza p=0,001) (Placebo n=74; 20 mg n=74; 40 mg n= 75; 80 mg n=76) [0370] Wyniki remisji choroby Crohna (zmierzony CDAI <150) z każdej grupy dawkowania przedstawiono również na Figurze 1 (zwrócić uwagę, że odniesienia do dawkowania na Figurze 1, podobnie jak i na Figurach 2-6 odnoszą się do dawki leczniczej, tj. 40 mg odnosi się do schematu leczenia 80/40). [0371] Mediany 4-tygodniowych zmian we wskaźniku CDAI dla każdej grupy dawki (punkty z danymi 10 zarówno na początku badania jak i po 4 tygodniu) były następujące: placebo ?-47 (n = 67); 20 mg, ?-73 (n = 70); 40 mg, ?-90 (n = 70); i 80 mg, ?-10,1 (n = 73). Spadek wskaźnika CDAI dla pacjentów, którzy otrzymali leczenie z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki D2E7 również pokazano na Figurze 2. Wyniki odpowiedzi klinicznej CDAI? 70 punktów i ?100 punktów spadku od wartości na początku badania w czwartym tygodniu przedstawiono na Figurach 3 i 4, odpowiednio. A zatem, pacjenci, którzy otrzymali 15 wielokrotne zmienne dawki D2E7, zwłaszcza pacjenci cierpiący na chorobę Crohna otrzymujący 80/40 mg i 160/80 mg, wykazali spadek wskaźnika CDAI wskazujący na remisję choroby Crohna. Ponadto, jak pokazano na Figurze 5, pacjenci otrzymujący schemat dawkowania 160/80 mg wykazali największy spadek poziomu białka C-reaktywnego, przy czym grupa placebo wykazała najmniejszy spadek. Pacjenci wykazywali również ogólną poprawę w swoim wyniku IBDQ, jak pokazano na Figurze 6. Ponadto, 20 utrzymujące się stężenia D2E7 w surowicy osiągnięto we wczesnym leczeniu, w wyniku schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. [0372] Całkowita częstość występowania zdarzeń niepożądanych (AE) była niska i nie różniła się pomiędzy grupami. Najczęstszą AE były reakcje w miejscu iniekcji, które w większości były łagodne. Statystycznie istotne wyniki nie były zależne od wyjściowego stężenia CRP. 25 [0373] Podsumowując, wielokrotne zmienne dawki D2E7 istotnie zwiększyły częstość remisji choroby u pacjentów z chorobą Crohna. Łącznie 30% pacjentów przyjmujących dawki D2E7 80/40 mg i 160/80 mg osiągnęło remisję w porównaniu do zaledwie 12% pacjentów otrzymujących placebo. Wystąpił również znaczny wzrost odpowiedzi klinicznej (spadek wskaźnika CDAI o ? 70 punktów) oraz wyników IBDQ przy dawkach leczniczych 40 mg i 80 mg co drugi tydzień w porównaniu do placebo. W grupie leczonej 30 otrzymującej dawkę leczniczą 80 mg D2E7 co drugi tydzień, 49% pacjentów osiągnęło odpowiedź kliniczną (spadek CDAI o ? 100 punktów). Przykład 2: Dodatkowe badanie skuteczności terapii wielodawkowej dla leczenia choroby Crohna Leczenie choroby Crohna z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki D2E7 [0374] Badanie przeprowadzono w celu oceny tolerancji i korzyści klinicznych w leczeniu za pomocą 35 wielokrotnej zmiennej dawki z zastosowaniem inhibitora TNF?, a konkretnie D2E7 u dorosłych pacjentów z chorobą Crohna, którzy wcześniej otrzymali i odpowiedzieli na inny inhibitor TNF?. Do badania włączono 80 EP 1 737 491 B1 pacjentów, którzy wcześniej otrzymali chimeryczne przeciwciało anty-TNF - infliksymab, ale którzy już dłużej nie mają już trwałej odpowiedzi i/lub tolerancji na infliksymab. [0375] Pacjentów, którzy utracili zdolność reagowania lub rozwinęli nietolerancję (ostre lub opóźnione reakcje na wlew) leczono 80 mg D2E7 w tygodniu 0 i 40 mg w 2 tygodniu. Wszystkie traktowania były 5 podskórne. Przeciwciała wobec infliksymabu (?TI) określono na początku badania (Prometheus Laboratories, San Diego, CA). Wynik wskaźnika aktywności choroby Crohna (CDAI), obecność przetok oraz stężenie białka C-reaktywnego (CRP) określono w tygodniach 0 i 4. Odpowiedź kliniczną (spadek CDAI o >/ = 100 punktów), remisję kliniczną (CDAI / = 50% otwartych przetok), całkowite zamknięcie przetoki, oraz ostre i opóźnione reakcje nadwrażliwości 10 odnotowywano w całym badaniu. [0376] Zakwalifikowano dwudziestu czterech pacjentów i zakończyli oni 4 tygodniową terapię z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Czterech z 16 chorych (25%) były dodatnich wobec ATI. Spośród 13 pacjentów z wynikami CDAI dla tygodnia 0 >/ = 220,6 (46%) osiągnęło odpowiedź kliniczną, a 1 (8%) osiągnął remisję w 4 tygodniu. Z 6 pacjentów z przetokami odbytu i/lub odbytniczo-pochwowymi, 4 15 (67%) miało poprawę przetoki, a 3 (50%) miało całkowite zamknięcie przetoki w 4 tygodniu. Tylko 6 pacjentów (38%) miało wartości CRP powyżej normy. Wśród wszystkich pacjentów, średnia +/- SD stężeń CRP zmniejszyła się z 17,0 +/- 29,3 mg/l w tygodniu 0 do 11,3 +/- 17,3 mg/l w 4 tygodniu. Żaden z pacjentów nie doświadczył ostrych lub opóźnionych reakcji nadwrażliwości podczas leczenia D2E7 (w tym 8, którzy wcześniej doświadczyli ograniczających leczenie ostrych reakcji nadwrażliwości i 3, którzy wcześniej 20 doświadczyli reakcji nadwrażliwości typu późnego na infliksymab). [0377] Podsumowując, leczenie za pomocą wielokrotnej zmiennej dawki z zastosowaniem D2E7 było dobrze tolerowane i klinicznie korzystne u pacjentów z chorobą Crohna, którzy wcześniej otrzymali i wykazali odpowiedź na infliksymab, ale którzy nie mają już trwałej odpowiedzi na albo nie mogli tolerować infliksymabu. 25 Przykład 3: Skuteczność wielodawkowej terapii z zastosowaniem z zastosowaniem inhibitora TNF? do leczenia łuszczycy Leczenie łuszczycy z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki D2E7 [0378] Przeprowadzono badanie w celu określenia skuteczności schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki D2E7 do leczenia łuszczycy. Skuteczność i tolerancję D2E7 w leczeniu pacjentów z 30 umiarkowaną lub ciężką przewlekłą łuszczycą plackowatą oceniano w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu wieloośrodkowym. [0379] W tym badaniu wybrano stu czterdziestu ośmiu dorosłych pacjentów z rozpoznaniem umiarkowanej do ciężkiej łuszczycy przez okres co najmniej jeden rok do otrzymania leczenia z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki. Pacjentów wybrano również na podstawie powierzchni ciała dotkniętej chorobą 35 (BSA) wynoszącej ? 5%. Pacjentów losowo przydzielono po równo do jednej z trzech grup (dwóch grup leczonych i jednej placebo). [0380] Na początku badania (tydzień 0) pacjenci w obydwu grupach otrzymali dawkę indukcyjną 80 mg D2E7. Pacjenci w pierwszej grupie leczenia otrzymali następnie dawkę leczniczą 40 mg D2E7 w 1 tygodniu, a następnie 40 mg co drugi tydzień (EOW), zaczynając w 3 tygodniu. Pacjenci w drugiej grupie leczonej 40 otrzymali dawkę indukcyjną 80 mg D2E7 w 1 tygodniu (po początkowej dawce 80 mg w tygodniu 0), a następnie dawkę leczniczą 40 mg D2E7 co tydzień, począwszy od 2 tygodnia. Grupa placebo otrzymywała 81 EP 1 737 491 B1 placebo tylko raz w tygodniu, począwszy od początku badania. Wszystkie traktowania podawano podskórnie (sc) w ampułkostrzykawkach. Zestawienie różnych schematów przedstawiono poniżej w Tabeli 2: Tabela 2: Schematy leczenia w badaniu łuszczycy Schemat Szczegółowy opis A 80 mg D2E7 podano sc w tygodniu 0 (początek badania); 40 mg D2E7 podawano sc co drugi tydzień począwszy od 1 tygodnia do 11 tygodnia, z placebo podawanym w naprzemiennych tygodniach B 80 mg D2E7 podawano sc począwszy od tygodnia 0 (początek badania) i w 1 tygodniu (80/80); 40 mg D2E7 tygodniowo podawano sc począwszy od 2 tygodnia do 11 tygodnia C Placebo sc zostanie podane na początku badania, a następnie co tydzień do 11 tygodnia, z dwoma iniekcjami podanymi w tygodniu 1 i tygodniu 1 [0381] W celu utrzymania badania ze ślepą próbą, wszyscy pacjenci otrzymali w sumie 2 zastrzyki na 5 początku badania i w 1 tygodniu. W pozostałym okresie badania (tygodnie 2 do 12), pacjenci otrzymywali jeden zastrzyk w tygodniu. Dawka lecznicza na zastrzyk była skorelowana ze schematem dawkowania losowo przypisanym do każdego pacjenta. [0382] PASI uczestników schematu z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki oznaczano zgodnie ze standardowymi metodami (patrz Fredriksson i Pettersson, powyżej i Marls i wsp., powyżej). Głównym 10 punktem końcowym skuteczności badania był odsetek pacjentów osiągających odpowiedź kliniczną określoną przez co najmniej 75% redukcję w punktacji PASI (? PASI 75) w tygodniu 12. [0383] Wtórne pomiary skuteczności obejmowały globalną ocenę statyczną lekarza (PGA) tj. "czysty" lub "prawie czysty" w 12 tygodniu. PGA zostało ustalone według skali siedmiopunktowej stosowanej do pomiaru ciężkości łuszczycy w momencie oceny lekarza. Stosowane opisy choroby obejmowały następujące: ciężka 15 = bardzo znaczne zwiększenie ilości placków, łusek i/lub rumienia; umiarkowana do ciężkiej = znaczne zwiększenie ilości placków, łusek i/lub rumienia; umiarkowana = umiarkowane zwiększenie ilości placków, łusek i/lub rumienia; łagodna do umiarkowanej = pośrednia pomiędzy umiarkowaną i łagodną; łagodna = lekkie zwiększenie ilości placków, łusek i/lub rumienia; prawie czysta = pośrednia pomiędzy łagodną i czystą; i czysta = brak objawów łuszczycy. 20 [0384] Wyniki pokazują, że w tygodniu 12, statystycznie znacząco większy odsetek pacjentów uzyskało odpowiedź PASI 75 lub lepszą przyjmując D2E7, niż ci, przyjmujący leczenie placebo. Dla pacjentów otrzymujących dawkę leczniczą 40 mg D2E7 co drugi tydzień, 53% wykazywało PASI wynoszący 75 lub wyższy. Ponadto, 80% pacjentów otrzymujących dawkę leczniczą 40 mg D2E7 tygodniowo wykazywało PASI 75 lub wyższy, w porównaniu do zaledwie 4% w grupie otrzymującej placebo (p <0,001 vs placebo). 25 Odsetki odpowiedzi w 12 tygodniu dla obydwu schematów dawkowania D2E7 były statystycznie znacząco większe niż w grupie placebo, jak pokazano na Figurze 7. [0385] Ogólnie rzecz biorąc, średnie procentowe zmiany w punktacji PASI dla chorych przyjmujących terapię z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki D2E7 były istotnie statystycznie większe niż w grupie placebo. Zmiany były widoczne już w 1 tygodniu po podaniu pierwszej dawki, jak przedstawiono na Figurze 8. W 12 30 tygodniu, 49% pacjentów otrzymujących 40 mg D2E7 co drugi tydzień i 76% pacjentów w grupie 82 EP 1 737 491 B1 otrzymującej 40 mg D2E7 co tydzień osiągnęło PGA "czysty" lub "prawie czysty", w porównaniu z 2% pacjentów otrzymujących placebo. [0386] Spośród stu czterdziestu ośmiu dorosłych pacjentów włączonych do badania, 29% miało również w historii choroby łuszczycowe zapalenie stawów (PsA). Obie dawki D2E7 były skuteczne w leczeniu 5 łuszczycy, zarówno u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów jak i bez. Pacjenci z łuszczycowym zapaleniem stawów mieli podobną odpowiedź skuteczności na D2E7, jak ci bez PSA. Dla obu podgrup PsA i bez PsA odsetek pacjentów, którzy w 12 tygodniu uzyskali odpowiedź PASI 75 lub lepszą był statystycznie istotny dla ramion leczenia z podawaniem co drugi tydzień (z PSA, 47%; bez PSA, 57%) oraz co tydzień (z PSA, 58 %; bez PSA, 87%) w porównaniu z placebo. Ciągłą poprawę skuteczności obserwowano do 24 10 tygodnia w ramieniu podawania co drugi tydzień (PSA, 53%, bez PSA, 70%). Odpowiedzi skuteczności u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów i bez w 12 i 24 tygodniu pokazano na Figurach 9 i 10, odpowiednio. [0387] Podsumowując, D2E7 podawany przez 12 tygodni był skuteczny w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej przewlekłej łuszczycy plackowatej. 53% pacjentów otrzymujących 40 mg co dwa tygodnie osiągnęło ? PASI 15 75, w porównaniu z 4% pacjentów w grupie placebo. 80% pacjentów przyjmujących 40 mg raz w tygodniu osiągnęło ? PASI 75. 49% i 76% pacjentów przyjmujących D2E7 40 mg co dwa tygodnie i 40 mg co tydzień, odpowiednio, było "czystych" lub "prawie czystych" od swojej łuszczycy. Ponadto, D2E7 było równie skuteczne w leczeniu pacjentów z łuszczycą jak i bez PSA. Przykład 4: Skuteczność leczenia z pojedynczą dawką D2E7 20 [0388] Badanie przeprowadzono w celu określenia skuteczności schematu z zastosowaniem pojedynczej dawki D2E7 do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RA). Celem badań było określenie i porównanie bezpieczeństwa pojedynczej dawki i skuteczności 3 podskórnych (sc) dawek (20, 40, lub 80 mg) D2E7 u pacjentów będących Japończykami i pacjentami rasy kaukaskiej z RZS. [0389] D2E7 podawano w postaci pojedynczych dawek sc (20,40 lub 80 mg) 40 pacjentom japońskim (w 25 Japonii) oraz 36 pacjentom rasy kaukaskiej (w USA) z RZS, dobrze dopasowanym do umiarkowanego do ciężkiego nasilenia choroby na początku badania w 2 oddzielnych badaniach klinicznych o podobnej konstrukcji - otwarte, grupa równoległa. W 1, 15 i 29 dniach badania oceny bezpieczeństwa obejmowały badania fizyczne, pomiary parametrów życiowych oraz oceny laboratoryjne w celu określenia zdarzeń niepożądanych (AES), a oceny skuteczności obejmowały CRP, ocenę aktywności choroby przez lekarza i 30 pacjenta, ocenę bólu przez pacjenta, wskaźnik niepełnosprawności według kwestionariusza oceny zdrowia (DIHAQ, z ang. Disability Index of the Health Assessment Questionnaire) oraz liczbę czułych i obrzękniętych stawów. [0390] Wyniki badań wykazały, że wszystkie leczone grupy japońskie miały statystycznie znaczącą poprawę wszystkich elementów ACR (oprócz DIHAQ) w 15 dniu i w 29 dniu w porównaniu z dniem 1. W 3 leczonych 35 grupach kaukaskich, tylko grupa leczona 80 mg wykazywała statystycznie znaczącą poprawę w dniu 29, w każdym z poszczególnych składników ACR z wyjątkiem wyniku DIHAQ. Chociaż czas trwania badania wynosił tylko 29 dni, odpowiedzi ACR20 osiągnęło 47,5% (19/40) pacjentów będących Japończykami i 30,6% (11/36) pacjentów rasy kaukaskiej. Ponadto, różnica w częstości pacjentów zgłaszających AE pomiędzy obiema leczonymi grupami w każdym badaniu nie była klinicznie istotna. Co ciekawe, u pacjentów 40 będących Japończykami wystąpiła zwiększona częstość występowania zdarzeń niepożądanych, które mogą odzwierciedlać odnotowane różnice rasowe lub tendencje kulturowe badacza. 83 EP 1 737 491 B1 [0391] Wyniki wskazują na poprawę porównywalnej wielkości w objawach RA i objawach w obydwu grupach w tym krótkotrwałym badaniu z zastosowaniem pojedynczej dawki. Wyniki te sugerują również podobne bezpieczeństwo podawania sc pojedynczej dawki ADA u pacjentów będących Japończykami i rasy kaukaskiej. 5 [0392] Część niniejszego ujawnienia stanowi dołączona lista sekwencji, których treść jest podsumowana w poniższej tabeli: SEK NR ID: Łańcuch przeciwciała REGION Rodzaj sekwencji 1 D2E7 VL aminokwasowa 2 D2E7 VH aminokwasowa 3 D2E7 CDR3 VL aminokwasowa 4 D2E7 CDR3 VH aminokwasowa 5 D2E7 CDR2 VL aminokwasowa 6 D2E7 CDR2 VH aminokwasowa 7 D2E7 CDR1 VL aminokwasowa 8 D2E7 CDR1 VH aminokwasowa 9 2SD4 VL aminokwasowa 10 2SD4 VH aminokwasowa 11 2SD4 CDR3 VL aminokwasowa 12 EP B12 CDR3 VL aminokwasowa 13 VL10E4 CDR3 VL aminokwasowa 14 VL100A9 CDR3 VL aminokwasowa 15 VLL100D2 CDR3 VL aminokwasowa 16 VLL0F4 CDR3 VL aminokwasowa 17 LOE5 CDR3 VL aminokwasowa 18 VLLOG7 CDR3 VL aminokwasowa 19 VLLOG9 CDR3 VL aminokwasowa 20 VLLOH1 CDR3 VL aminokwasowa 21 VLLOH10 CDR3 VL aminokwasowa 22 VL1B7 CDR3 VL aminokwasowa 23 VL1C1 CDR3 VL aminokwasowa 24 VL0.1F4 CDR3 VL aminokwasowa 25 VL0.1H8 CDR3 VL aminokwasowa 84 EP 1 737 491 B1 SEK NR ID: Łańcuch przeciwciała REGION Rodzaj sekwencji 26 LOE7.A CDR3 VL aminokwasowa 27 2SD4 CDR3 VH aminokwasowa 28 VH1B11 CDR3 VH aminokwasowa 29 VH1D8 CDR3 VH aminokwasowa 30 VH1A11 CDR3 VH aminokwasowa 31 VH1B12 CDR3 VH aminokwasowa 32 VH1E4 CDR3 VH aminokwasowa 33 VH1F6 CDR3 VH aminokwasowa 34 3C-H2 CDR3 VH aminokwasowa 35 VH1-D2.N CDR3 VH aminokwasowa 36 D2E7 VL nukleinowa 37 D2E7 VH nukleinowa ODPOWIEDNIKI [0393] Specjaliści w dziedzinie rozpoznają lub będą w stanie ustalić, stosując wyłącznie rutynowe doświadczenia, wiele odpowiedników konkretnych przykładów wykonania wynalazku, który jest zdefiniowany w załączonych zastrzeżeniach. 5 LISTA SEKWENCJI [0394] <110> Abbott Biotechnology Ltd., i wsp. <120> Schemat z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki do leczenia zaburzeń związanych z TNFa 10 <130> BBI-210CPPC2 <150> 60/561139 <151> 2004-04-09 <150> 60/561710 <151> 2004-04-12 15 <150> 60/569100 <151> 2004-05-07 <160> 37 <170> FastSEQ dla wersji Windows 4.0 <210> 1 20 <211> 107 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 85 EP 1 737 491 B1 <220> <223> region zmienny łańcucha lekkiego D2E7 <400> 1 5 <210> 2 <211> 121 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 10 <223> region zmienny łańcucha ciężkiego D2E7 <400> 2 15 <210> 3 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 20 <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego D2E7 <221> VARIANT <222> 9 <223> Xaa = dowolny aminokwas <400> 3 25 <210> 4 <211> 12 86 EP 1 737 491 B1 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego D2E7 5 <221> VARIANT <222> 12 <223> Xaa = Dowolny aminokwas <400> 4 10 <210> 5 <211> 7 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 15 <223> CDR 2 regionu zmiennego łańcucha lekkiego D2E7 <400> 5 <210> 6 <211> 17 20 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR2 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego D2E7 <400> 6 25 <210> 7 <211> 11 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 30 <220> <223> CDR 1 regionu zmiennego łańcucha lekkiego D2E7 <400> 7 <210> 8 35 <211> 5 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR 1 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego D2E7 87 EP 1 737 491 B1 <400> 8 <210> 9 <211> 107 5 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> region zmienny łańcucha lekkiego 2SD4 <400> 9 10 <210> 10 <211> 121 15 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> region zmienny łańcucha ciężkiego 2SD4 <400> 10 20 <210> 11 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 25 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego 2SD4 88 EP 1 737 491 B1 <400> 11 <210> 12 <211> 9 5 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego EP B12 <400> 12 10 <210> 13 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 15 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL10E4 <400> 13 <210> 14 20 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL100A9 25 <400> 14 <210> 15 <211> 9 <212> PRT 30 <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLL100D2 <400> 15 35 <210> 16 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 89 EP 1 737 491 B1 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLL0F4 <400> 16 5 <210> 17 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 10 <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego LOE5 <400> 17 <210> 18 <211> 9 15 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLLOG7 <400> 18 20 <210> 19 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 25 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLLOG9 <400> 19 <210> 20 30 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLLOH1 35 <400> 20 <210> 21 <211> 9 90 EP 1 737 491 B1 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VLLOH10 5 <400> 21 <210> 22 <211> 9 <212> PRT 10 <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL1B7 <400> 22 15 <210> 23 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 20 <223> CDR 3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL1C1 <400> 23 <210> 24 <211> 9 25 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL0.1F4 <400> 24 30 <210> 25 <211> 9 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 35 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego VL0.1H8 <400> 25 <210> 26 40 <211> 9 91 EP 1 737 491 B1 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha lekkiego LOE7.A 5 <400> 26 <210> 27 <211> 12 <212> PRT 10 <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego 2SD4 <400> 27 15 <210> 28 <211> 12 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 20 <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1B11 <400> 28 <210> 29 <211> 12 25 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1D8 <400> 29 30 <210> 30 <211> 12 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 35 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1A11 <400> 30 <210> 31 40 <211> 12 92 EP 1 737 491 B1 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1B12 5 <400> 31 <210> 32 <211> 12 <212> PRT 10 <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1E4 <400> 32 15 <210> 33 <211> 12 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> 20 <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1F6 <400> 33 <210> 34 <211> 12 25 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego 3C-H2 <400> 34 30 <210> 35 <211> 12 <212> PRT <213> Sztuczna sekwencja 35 <220> <223> CDR3 regionu zmiennego łańcucha ciężkiego VH1-D2.N <400> 35 <210> 36 40 <211> 321 93 EP 1 737 491 B1 <212> DNA <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> region zmienny łańcucha lekkiego D2E7 5 <400> 36 <210> 37 <211> 363 <212> DNA 10 <213> Sztuczna sekwencja <220> <223> region zmienny łańcucha ciężkiego D2E7 <400> 37 15 Zastrzeżenia patentowe 1. Wyizolowane ludzkie przeciwciało anty-TNF? do zastosowania w leczeniu choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, przy czym leczenie przeprowadza się sposobem z zastosowaniem wielokrotnej zmiennej dawki obejmującym albo 20 (i) podskórne podawanie potrzebującemu tego pacjentowi 160 mg dawki indukcyjnej ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, a następnie podskórne podawanie pacjentowi 80 mg dawki indukcyjnej ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, a następnie podskórne podawanie pacjentowi co najmniej jednej 40 mg dawki leczniczej ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, tak, że zachodzi leczenie choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, albo 25 (ii) podskórne podawanie potrzebującemu tego pacjentowi 160 mg dawki indukcyjnej ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, a następnie podskórne podawanie pacjentowi co najmniej jednej 80 dawki leczniczej ludzkiego przeciwciała anty-TNF?, tak, że zachodzi leczenie choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, przy czym ludzkim przeciwciałem anty-TNF? jest D2E7 (adalimumab). 30 2. Ludzkie przeciwciało anty-TNF? do zastosowania według zastrzeżenia 1, do zastosowania w leczeniu choroby Crohna. 94 EP 1 737 491 B1 3. Ludzkie przeciwciało anty-TNF? do zastosowania według zastrzeżenia 1, do zastosowania w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. 4. Ludzkie przeciwciało anty-TNF? do zastosowania według dowolnego z zastrzeżeń 1-3, przy czym dawkę leczniczą podaje się 2 tygodnie po dawce indukcyjnej. 5 5. Ludzkie przeciwciało anty-TNF? do zastosowania według dowolnego z zastrzeżeń 1-4, przy czym podaje się więcej niż jedną dawkę leczniczą i przy czym te dawki lecznicze podaje się co drugi tydzień (eow). 10 95 EP 1 737 491 B1 96 EP 1 737 491 B1 97 EP 1 737 491 B1 98 EP 1 737 491 B1 99 EP 1 737 491 B1 100 EP 1 737 491 B1 101 EP 1 737 491 B1 102 EP 1 737 491 B1 103 EP 1 737 491 B1 104 EP 1 737 491 B1 105 EP 1 737 491 B1 ODNIESIENIA CYTOWANE W OPISIE Lista odnośników cytowanych przez zgłaszającego ma jedynie służyć wygodzie czytelnika. Nie stanowi ona części europejskiego dokumentu patentowego. Mimo że wyboru odnośników dokonano z wielką starannością, nie można wykluczyć błędów lub przeoczeń, a EUP nie bierze żadnej odpowiedzialności w tym względzie. Dokumenty patentowe cytowane w opisie Literatura niepatentowa cytowana w opisie 5 106 EP 1 737 491 B1 107 EP 1 737 491 B1 108 EP 1 737 491 B1 109 EP 1 737 491 B1 110














































































































Grupy dyskusyjne